Medicina Bucureşti

De multe ori, mai ales la inceput e foarte greu sa stii ce ai de facut cand te intalnesti cu o patologie , oricare ar fi ea.
Toata lumea se plange ca doctorii mai mari nu-i invata nimic pe rezidenti, ca nu le arata, nu le explica , etc.
Teoretic , exita guidelines si protocoale de urmat ad literam pt fiecare boala/ situatie. Dincolo de astea exista protocoale interne , care tin de fiecare clinica/ spital in functie de resursele de care dispune.
Exista de asemenea si metode individuale , proprii fiecarui specialist in parte - pe care le urmeaza ca rezultat al experientei si stiintei acumulate.
cum stabiliti managementul unui pacient?

Consider ca am noroc de o indrumatoare care este tot timpul la curent cu noile protocoale, dar pe care le adapteaza la posibilitatile existente in spital. Bine, la unii pacienti se bazeaza si pe experienta ei- pana acum nu am vazut sa fi dat gres.
Totusi este destul de greu sa respecti tot ce este actual prin UE ca nu prea ai cu ce- lucrezi cu ceea ce gasesti prin ograda.

pai da un exemplu . ce anume nu se respecta si de ce?

Managementul? mda, ne-am dat req, un fel de inlocuitor pt la fel de lemnosul 'strategie trapeutica'.
Eu combin cartile+net-ul+metodele individuale+ce spune indrumatorul+strategiile clinicii. aici intervine instinctul. si toata arta.

sa nu uitam ca sunt pe o specialitate paraclinica unde nu exista notiunea de strategie terapeutica.

deci, sa inteleg ca nu exista de fapt nimic clar precizat despre ce si cum trebuie facut?

tare. nu sunt protocoale la nivel national, cum nu erau nici acum 3 luni cand ai plecat tu.

la nivel national nu sunt ca nu s-a gandit nimeni sa le faca sau sa le adopte p-alea internationale deja existente.
par example, acum 3 luni cand am plecat eu auzisem ca exista de ex protocoale pe sectia de ATI, din Municipal.
La camera de garda de la Gerota de ex, nu exista niciun protocol, pacientii sunt tratati dupa urechea rezidentului si resursele spitalului.

Pai sunt chestii la care exista guidelines si chestii la care nu exista. La alea unde exista, e usor. La alea unde nu exista o faci dupa experienta, auzite si numarul/ marimea cojones.

Sa-ti dau un exemplu, toata lumea stie ca la fibrilatie atriala dai warfarina, doar daca nu ai o contraindicatie pe care o documentezi cu grija. Ce faci la omul care face un AVC si dupa ce-l cauti de toate, inclusiv de defect septal, gasesti placa de colesterol pe aorta? Ii dai aspirina, warfarina, clopidogrel, sau asa/dipirimandol( sic)? Asta e tema ta pentru acasa.

trident wrote:Managementul? mda, ne-am dat req, un fel de inlocuitor pt la fel de lemnosul 'strategie trapeutica'.
Eu combin cartile+net-ul+metodele individuale+ce spune indrumatorul+strategiile clinicii. aici intervine instinctul. si toata arta.

ca e si tare greu la dermato
sint o groaza de bube cu fel si fel de nume dar mai toate se trateaza cu 3 sau 4 chestii.
citeodata chiar nu stiu pentru ce te mai chinuii sa zici ce fel de buba e ca doar tot acelasi tratament dai
eu cred ca netul ar fi prima sursa de informare, apoi depinde si de ce spune indrumatorul

Ce e domle greu la dermato? Dai cu steroid sau ( adaugi antifungic sau nu), faci biopsie sau nu. Simplu, nu?

ssss wrote:Pai sunt chestii la care exista guidelines si chestii la care nu exista. La alea unde exista, e usor. La alea unde nu exista o faci dupa experienta, auzite si numarul/ marimea cojones.

Sa-ti dau un exemplu, toata lumea stie ca la fibrilatie atriala dai warfarina, doar daca nu ai o contraindicatie pe care o documentezi cu grija. Ce faci la omul care face un AVC si dupa ce-l cauti de toate, inclusiv de defect septal, gasesti placa de colesterol pe aorta? Ii dai aspirina, warfarina, clopidogrel, sau asa/dipirimandol( sic)? Asta e tema ta pentru acasa.

af oricum nu-l warfarinizezi decat ca tratament cr, dc e mai veche de 48 de h. daca pac are avc grija ta cea mai mare e sa stab dc e stroke sau hemoragic si faci excludere cu ct. dc e stroke atunci il cauti de contraindicatii de trombolizare si-l trombolizezi in time frame adecvat.
2. nu dai aspirina cu warfarina
3. nu cred ca inteleg totusi intrebarea ta.
3.

ssss wrote:Ce e domle greu la dermato? Dai cu steroid sau ( adaugi antifungic sau nu), faci biopsie sau nu. Simplu, nu?

nu as dori sa ne abatem de la subiect si sa comentam ce si cat e de grea o specialitate sau alta.

ca o paranteza totusi am fost de curand la un curs de urgente dermatologice. Este bine de tinut minte ca toate bubele alea care vi se par la fel fac parte din boli mult mai complexe si mai grave decat va inchipuiti.si invalidante. si cu tratament diferit. si uneori amenintatoare de viata.
Eu zic ca pana nu faci deosebirea dintre macula si papula cu definitie exacta si pana nu recunosti cel putin un zoster, e bine sa nu comentezi cu privire la alte specialitati.

a dat eroare, 3..3..
deloc simplu. ssss. ceea ce spui tu este doar ignoranta, asemanatoare cu a unuia care zice :"ce e asa greu sa fii doctor? dai o bulina, faci o injectie si gata". aici sunt de acord cu danhia.
sa nu ne abatem de la subiect. exista management al pacientului cu psoriazis, al pacientului cu buloasa etc. Vorbim de standardizarea actului medical, de protocoale. Ca s-au instituit in urgenta si ATI e ceva, dar notiunea de protocol este aplicabila cam peste tot. Parerea mea este ca ar trebui sa privim lucrurile in ansamblu.

Vorbesc de faza cronica. Cum anticoagulezi, daca? Eu am doi pacienti asa, una are dizartrie si e pe warfarina, celalalt are microemboli in retina( oftalmologul mi l-a trimis, nu avea simptome, facuse un control rutina-diabetic) si e pe Clopidogrel pentru ca a sangerat pe warfarina.


Ideea mea era ca nu totul e foarte clar si uneori chiar o faci dupa ureche si din auzite; chiar si in cazul asta, cei care au vazut emboli periferici din placa de colesterol la pacientii deja pe warfarina( care cica ar provoca sangerare in placa si emboli adica tocmai ce vrei sa previi) stiu ce vreau sa spun. Confuzant? DA.

http://www.nice.org.uk/guidance/index.j ... 2&status=3

astia p-aici se ghideaza dupa astea. pe orice specialitate.pe care le ajusteaza in functie de spital.
ceea ce vreau sa spun este ca este mult mai simplu sa ai un tipar, o grila ceva la care sa te raportezi si de la care sa pleci cu terapeutica/managementul.
Si e mult mai simplu sa le iei gata facute decat sa le inventezi tu.
Acum , ca tot discutam despre asta, ghidurile astea se adapteaza de fiecare spital dupa ce se fac niste audit-uri, nu dupa urechile sefilor de clinica.
Exista ghiduri si la noi.
http://www.cmr.ro/index.php?option=com_ ... view&id=77

trident wrote:a dat eroare, 3..3..
deloc simplu. ssss. ceea ce spui tu este doar ignoranta, asemanatoare cu a unuia care zice :"ce e asa greu sa fii doctor? dai o bulina, faci o injectie si gata". aici sunt de acord cu danhia.
sa nu ne abatem de la subiect. exista management al pacientului cu psoriazis, al pacientului cu buloasa etc. Vorbim de standardizarea actului medical, de protocoale. Ca s-au instituit in urgenta si ATI e ceva, dar notiunea de protocol este aplicabila cam peste tot. Parerea mea este ca ar trebui sa privim lucrurile in ansamblu.

Da, domle, scuze. Am trecut pe neserioase si nu e locul. Glumeam, evident.

poftiti si ghiduri de dermatologie, va tot nu credeti ca exista.
parca din ghidul cmr invatasem la rezi Gusa.
in alta ordine exista normle elab de MSanatatii referitoare la BTS-uri.
deci ghiduri de derma:
http://www.srd.ro/doc/ghi/ghid_dermatita.pdf

ssss wrote:Vorbesc de faza cronica. Cum anticoagulezi, daca? Eu am doi pacienti asa, una are dizartrie si e pe warfarina, celalalt are microemboli in retina( oftalmologul mi l-a trimis, nu avea simptome, facuse un control rutina-diabetic) si e pe Clopidogrel pentru ca a sangerat pe warfarina.


Ideea mea era ca nu totul e foarte clar si uneori chiar o faci dupa ureche si din auzite; chiar si in cazul asta, cei care au vazut emboli periferici din placa de colesterol la pacientii deja pe warfarina( care cica ar provoca sangerare in placa si emboli adica tocmai ce vrei sa previi) stiu ce vreau sa spun. Confuzant? DA.

pai in functie de prioritati.daca are risc de sangerare intra la contraindicatii absolute de warfarinizare. ca daca face hemoragie moare mai repede decat de avc ischemic sau de orbire.
E ca atunci cand ai un pacient calcat de tren si te intrebi dc sa-i salvezi piciorul care sangereaza cu galeata sau te uiti daca mai respira inca.(regula ''life over limb'')

Ok, sa spunem ca a facut AVC-ul, il gasesti cu placa. Nu are contraindicatie. Cum il tratezi. II poti da oricare din cele de mai sus sau nimic. Sa spunem ca ii dai warfarina pentru ca ai cetit un studiu care spune ca ar merge( era parca prin New England in 2003). Dupa care face altul si avocatul familiei gaseste un expert care spune ca warfarina destabilizeaza ateromul. E eroare, greseala(personal nu subscriu la diferenta) sau e doar medicina o stiinta inexacta?

danhia wrote:E ca atunci cand ai un pacient calcat de tren si te intrebi dc sa-i salvezi piciorul care sangereaza cu galeata sau te uiti daca mai respira inca.(regula ''life over limb'')

In cazul asta particular, daca nu te uiti la limbul care sangereaza nu prea mai ai nici life. Scrie si la ATLS, pe cuvant.

Deci, daca pacientul are af si stroke si nu ai contraindicatii dai warfarina, regardless de ce zice expertu' despre placa de aterom. care placa o poti recomanda spre indepartare chirurgicala. studiile zic ca terapia cu warfarina e mai eficienta decat aia cu antiagregante.

ssss wrote:

danhia wrote:E ca atunci cand ai un pacient calcat de tren si te intrebi dc sa-i salvezi piciorul care sangereaza cu galeata sau te uiti daca mai respira inca.(regula ''life over limb'')

In cazul asta particular, daca nu te uiti la limbul care sangereaza nu prea mai ai nici life. Scrie si la ATLS, pe cuvant.

te uiti bre, dar in ordinea prioritatilor. nu te apuci sa bibilesti limbu cand ala nu respira nu?
noroc ca la atls cica nu esti tu de capul tau singur sa ai grija limbului si airwaysurilor in acelasi timp.

eu asa am invatat ca cica tb sa alegi terapia care previne cel mai rau posibil scenariu.

ssss wrote:Sa-ti dau un exemplu, toata lumea stie ca la fibrilatie atriala dai warfarina, doar daca nu ai o contraindicatie pe care o documentezi cu grija. Ce faci la omul care face un AVC si dupa ce-l cauti de toate, inclusiv de defect septal, gasesti placa de colesterol pe aorta? Ii dai aspirina, warfarina, clopidogrel, sau asa/dipirimandol( sic)? Asta e tema ta pentru acasa.

lol
eu as incepe sa caut ce AVC are....ischemic, hemoragic, ischemic hemoragizat, a plesnit o lacuna sau are arteriopatie

grasshopper wrote:

ssss wrote:Sa-ti dau un exemplu, toata lumea stie ca la fibrilatie atriala dai warfarina, doar daca nu ai o contraindicatie pe care o documentezi cu grija. Ce faci la omul care face un AVC si dupa ce-l cauti de toate, inclusiv de defect septal, gasesti placa de colesterol pe aorta? Ii dai aspirina, warfarina, clopidogrel, sau asa/dipirimandol( sic)? Asta e tema ta pentru acasa.

lol
eu as incepe sa caut ce AVC are....ischemic, hemoragic, ischemic hemoragizat, a plesnit o lacuna sau are arteriopatie

You're missing the point. Am zis dupa ce-l cauti de toate si e oarecum evident( sper) ca vorbeam de ischemic.

Am si eu o rugaminte: Daca ma gasiti prin gara de nord cu popliteea arteziana mie sa-mi puneti intai un hemostat si dupa aia sa ma intubati, ok? Si nu vreau sonda foley, semnez de acum ca refuz.

bine, am notat.
nu ne-am cam indepartat de la ideea de debut a topicului?

unde ne-am indepartat? Intrebarea era cum practicam,iar raspunsul corect nu este printre optiuni.

intreb era pe ce baza stabiliti managementul unui pacient

Si raspunsul era guidelines/protocoale cand sunt,ce te faci cand nu sunt?

io am zis ce m fac. aktii ce s face?

nu vor domle sa zica! daca mai iau si altii metoda ??!!
p=orma se vaita la moderatori ca nu au discutii serioase pe forum.

danhia wrote:te uiti bre, dar in ordinea prioritatilor. nu te apuci sa bibilesti limbu cand ala nu respira nu?
noroc ca la atls cica nu esti tu de capul tau singur sa ai grija limbului si airwaysurilor in acelasi timp.

Danhia îmi aminteşte de Cerbu, la stilul de scris din ultima vreme.

stai sa vezi cand ma apuc sa tip la asistente.

atunci face ca caprioara

adica ma uit lung cu ochi blanzi si mari si sorb apa rece de izvor?

se pare ca nu am fost indeajuns de clar.
cum mai stai cu gaodlainzurilii?

le aplic printre randuri.