Medicina Bucureşti

buna, am un pacient in varsta de 81 de ani diagnosticat de cativa ani cu dementa in boala parkinson. e in tratament cu exelon 9,5mg/zi, piracetam, seroquel 100mg/zi + tratamentul lui antiparkinsonian (metildopa+mirapexin) + trat antihipertensiv. de 2 luni familia se plange de agitatia si insomnia pacientului + halucinatii vizuale si idei delirante proeminente. i-am adaugat trittico 100mg/zi care a fost eficient cateva zile,apoi agitatia a revenit.
intrebare: sa-i cresc seroquelul la 200mg/zi sau sa cer reducerea medicatiei dopa? dar trittico pana la ce doza max/zi sa-i dau avand in vedere varsta pacientului? multumesc

Eu personal i-as da mai putin, nu mai mult. Din experienta mea, cu pacientii de genul asta more is less.

Daca Seroquel nu merge, mai bine oprit si redus si din dopa agonisti( e cat de cat functional? are vreun beneficiu de la dopa agonisti? ).

Trazodona poate merge ca sedativ/somnifer, dar ca antidepresiv mai dureaza pana isi face efectul.

1.trazodona i-o dau pt agitatie, nu ca antidepresiv. e de electie in dementa.
2.pe seroquel 100mg/zi a mers bine 2 ani, apoi au reaparut de 2 luni halucinatiile si id delirante, desi dozele de ag. dopa nu au crescut (dozele nu mi le amintesc, nu sunt neurolog). daca ii recomand scaderea med dopaminergice (care sunt eficace ptparkinsonul lui), e posibil sa reapara simptomele parkinsoniene. omul e agitat si psihotic, desi familia ii administreaza tratamentul. ce-i de facut?

Nasol moment.
Trazodona nu prea are rost să o creşti prea mult, fiindcă efectul sedativ, histaminic, se plafonează. Mare beneficiu în afară de somn nu ai de la ea, oricum. Nici vorbă de efect anti-halucinaţii şi idei delirante. Deci pe aia mai bine o laşi aşa.
De acord cu ssss, că trebuie scăzut cât se poate doza de antiparkinsonian. Pe de altă parte, poţi să-i creşti fără probleme quetiapina, 100 mg e mai nimic, ca efect antipsihotic. Există mereu un risc cu orice medicaţie sedativă, să cadă şi să-şi rupă ceva.
Dacă quetiapina nu merge decât la doze babane, io aş încerca şi aripiprazol (Abilify). Nu e deloc sedativ, şi are nişte studii interesante pe psihoza parkinsoniană (e agonist partial d2). Oricum, din experienţa mea, e un antipsihotic mai potent ca quetiapina. (Pentru switch, creşti progresiv aripirazol, de la 5 la 15, să zicem, apoi laşi aşa câteva zile, apoi sevrezi brusc de quetiapină - aripirazolul are o afinitate foarte mare pt d2 deci deja a dislocat quetiapina de pe ei.)

vlad stroescu wrote:Nasol moment.
Trazodona nu prea are rost să o creşti prea mult, fiindcă efectul sedativ, histaminic, se plafonează. Mare beneficiu în afară de somn nu ai de la ea, oricum. Nici vorbă de efect anti-halucinaţii şi idei delirante. Deci pe aia mai bine o laşi aşa.
De acord cu ssss, că trebuie scăzut cât se poate doza de antiparkinsonian. Pe de altă parte, poţi să-i creşti fără probleme quetiapina, 100 mg e mai nimic, ca efect antipsihotic. Există mereu un risc cu orice medicaţie sedativă, să cadă şi să-şi rupă ceva.
Dacă quetiapina nu merge decât la doze babane, io aş încerca şi aripiprazol (Abilify). Nu e deloc sedativ, şi are nişte studii interesante pe psihoza parkinsoniană (e agonist partial d2). Oricum, din experienţa mea, e un antipsihotic mai potent ca quetiapina. (Pentru switch, creşti progresiv aripirazol, de la 5 la 15, să zicem, apoi laşi aşa câteva zile, apoi sevrezi brusc de quetiapină - aripirazolul are o afinitate foarte mare pt d2 deci deja a dislocat quetiapina de pe ei.)

merci pt raspunsuri;
o idee f buna cu aripiprazol, dar intai as incerca cu seroquel 150-200mg. problema mea e varsta pacientului (81 de ani). probabil ca o sa incerc alta varianta, dar ma intereseaza cel putin la nivel de teorie care sunt dozele max de seroquel si trittico pe care poti sa i le dai unui batran? mentionez ca nu are alte probleme somatice decat HTA.

Doza maximă de Seroquel în studii e de 800 de mg. Eu am văzut şi doze mai mari, dar off label. Nu e nimic bătut în cuie pt vârstnici, decât că "doza ţintă trebuie să fie mai mică."
La trazodonă e 300 mg, dar asta pt efectul antidepresiv. Pt efectul sedativ, se foloseşte 1/3 din doza antidepresivă. În cazul pe care ni l-ai prezentat tu, nu văd utilitatea creşterii trazodonei.

vlad stroescu wrote:Doza maximă de Seroquel în studii e de 800 de mg. Eu am văzut şi doze mai mari, dar off label. Nu e nimic bătut în cuie pt vârstnici, decât că "doza ţintă trebuie să fie mai mică."
La trazodonă e 300 mg, dar asta pt efectul antidepresiv. Pt efectul sedativ, se foloseşte 1/3 din doza antidepresivă. În cazul pe care ni l-ai prezentat tu, nu văd utilitatea creşterii trazodonei.

ms. il mai vad pe pacient la anu'. acum am aflat ca e mai bine. va tin la curent.
oricum orice sugestie/parere e binevenita

Eu am renuntat sa mai prescriu Abilify penca m-au enervat cu pretul. $700 pe luna e obscen. Cand foloseam imi placea.

Inainte sa te joci cu doze babane de Seroquel, fa-i un EKG la baseline si uita-te sa vezi ce-i face QT dupa initiere.

Batran de 81 de ani numai cu HTN eu vad ca nediagnosticat cu alte probleme, nu ca fara alte probleme. Ma intreb daca l-au cautat de B12, sifilis si tiroida si daca are macar un CT brain si un echo carotide.

Vlad, tu ce antidepresive folosesti in Parkinson? Te bagi la IMAO?

nu stiu ce e HTN...
Ct cerebral arata atrofie difuza; EKG pot sa-i fac (voi masurati QT de rutina la pac pe quetiapina?? aia la obregia nu prea se omorau facand asta...), echo carotide...mai greu intr-un spital mic de provincie, iar cu tiroida la fel (nu avem endocrinolog), iar B12...ce tot vorbim??. pt asta tre sa-l trimit mai departe. iar doze babane de seroquel nu i-as da niciodata ci max 150-200mg, dar intai incerc sa scad dopa. as incerca si abilify,poate da rezultate. oricum minuni nu se pot face, e batran si deteriorat, iar familia s-a cam saturat de el...

Toate antipsihoticele e scumpe.

Ssss, în ghidurile neurologilor spune de SSRI ca primă intenţie în Parkinson. Cu toate astea, SSRI agravează adesea parkinsonul (depleţie dopaminică mediată serotoninic). Acuma, trebuie să te orientezi un pic şi clinic. Se vorbeşte despre o depresie parkinsoniană "endogenă", ca un fenomen parkinsonian în sine: sindrom amotivaţional, apatie, hipokinezie, melancolie. În cazul ăsta, tratamentul constă mai ales în tratament antiparkinsonian. Selegilina (a propos de IMAO), deşi are efecte modeste pe manifestările motorii, are efecte bune pe depresia parkinsoniană (şi mi se pare că FDA-ul ăla al vostru a aprobat-o pentru depresie în general).

Dacă pare o depresie care nu e cauzată direct de parkinson (toate astea rămân la flerul tău, în realitate nu ai niciodată nicio certitudine şi nu ştim cu precizie cauza niciunei depresii), io personal prefer să evit SSRI. Mirtazapina (30-45 mg) şi bupropiona (150-300mg) sunt preferatele mele. În anumite cazuri nasoale, amândouă (în Maudsley, bupropiona e recomandată ca cel mai eficace antidepresiv de asociere).

Nu prea am experienţă cu IMAO, nu le-am folosit deloc (la noi nici nu prea se comercializează, nu ştiu de ce. Tare m-ar fi tentat să-mi fac experienţă cu ele.)

mai am cateva intrebari pt amandoi: 1.ce folositi in agitatia psihomotorie din AVC acut?
2. ce neuroleptic folositi in epilepsie? (cu simptome psihotice intercritic, pacient in tratament cu valproat)

ma intereseaza in special din experienta voastra clinica, nu din ghiduri.

Experienţa personală nu trebuie niciodată pusă deasupra ghidurilor!
2. Toate antipsihoticele cresc pragul convulsivant, şi cele mai nasoale sunt alea tipice sedative, care încă se folosesc en gros prin servicii medicale (Plegomazinul).
Cele mai puţin dăunătoare sunt quetiapina, olanzapina şi risperidona. Io am folosit mereu risperidona in cele cateva cazuri pe care le-am avut.

1. E naşpa cu agitaţia din AVC acut. Pentru că e de fapt un onirism, un delirium. Benzodiazepinele singure pot să ajute în aceeaşi măsură în care pot să facă rău, pentru că nu vrei să alterezi şi mai tare starea de conştienţă. Antipsihoticele scad tensiunea, dar până la urmă tot la ele ajungi, cu supravegherea şi susţinerea de rigoare. Haloperidolul e încă standardul de aur, io ştiu că poci conta pe el. 5 mg i.m de obicei sunt arhisuficiente, dacă nu, repetir la juma de oră.
Acuma, io nu-s neurolog, dar cred că cel mai bun tratament al agitaţiei din AVC e stabilizarea pacientului, până la urmă.

vlad foarte prompt ca de obicei...multumesc si iti urez sarbatori fericite!

Aşişderea şi dumitale, dr.anna!

Nu prea sedez in AVC acut. Daca e absoluta nevoie dau un alpazolam( ca e short acting) si urmaresc cu grija.

Prefer ca restraint netbed, e mult mai elegant decat legatul de maini. Nu-mi plac neurolepticele la pacientii cu delir decat daca e nevoie( smulg catetere, linii,etc). De multe ori, daca aduci o patura de a lor de acasa si/sau rogi familia sa faca babysitting ajuta mai mult. Daca trebuie, sunt vinovat si de Haloperidol, si de Olanzapina

Nu stiu ce sa-ti zic de epilepsie, nici eu nu sunt neurolog. Din cate vad eu, avem o gramada de epileptici bipolari si toti sunt pe atipice fara nici o jena.'

Hai Craciun Fericit!

Hai şi ţie!

Io când eram în stagiu la neuro (6 luni la SUUB + 3 la Elias) am văzut onirisme sadea în AVC acut. Adică, cu halucinaţii vizuale, dezorientare, agitaţie, tot tacâmul. Când e cu halucinaţii, nu ezit să dau totuşi antipsihotic.

L-am bagat ieri in acatisie pe unu' cu niste Nubain. Am chemat psihiatria penca era cam ciudat: depresii, dureri cronice, schizoafectiv si nu vroia sa vorbeasca cu mine( ma razbun si eu cum pot). Au venit imediat si l-au troznit cu Haldol si Ativan de nu s-a vazut. Cu tot label warningul, l-au pus pe gabapentin peste citalopramu' de acasa. Dupa ce nu dormise de 4 zile, a dormit 24 ore straight.

Am fost impresionat. De obicei astia trimit un rezident care scrie o nota foarte detaliata dupa care la plan zice ca vorbeste cu sefu si pleaca fara sa trateze. Si sefu uita sa mai vina. Asta chiar a avut cojones.

Păi ce, aia era akatisie, care trece cu Haldol? O fi fost el aşa, agitat. Sau poate e adevărat cu Nubainul ăla mai rău le face la bărbaţi?

Pai s-a culcat. Banuiesc ca era mai agitat de felul lui da nu stiu, l-am trimis acasa a doua zi ca nu avea artita septica( asta ea suspiciunea la internare) si nu era suicidal. Eu am scris Nubainul si am plecat la treaba mea, shrinku l-a vazut agitat. Eu l-am gasit sedat a doua zi, dar se plangea consoarta ca a avut o reactie la Nubain.

Cu Nubainul nu prea am inteles, trebuia sa fie pe Metadona, da' nevasta-sa zicea ca nu a luat de o luna si nici nu a iesit din casa. Banuiesc in hind sight ca l-am bagat in withdrawal si ca o mintea pe consoarta.

pe sectia de neuro pe care am fost pana acu o sapt, regula de aur e Melperon. Aceeasi clasa cu Halo. Ei sustin ca e muuult mai bun decat Haloperidol. Mai putine sindr extrapiramidale. Se fuge rau de Haloperidol. Acum sunt pe psihiatrie si vad ca astia dau in primul rand Melperon in doze mari si daca tot nu merge mai dau si Halo cu Dia 1:1. Antiparkinsonienele dau somn agitat, halucinatii...Alea trebuie scazute.

maria_m wrote:pe sectia de neuro pe care am fost pana acu o sapt, regula de aur e Melperon. Aceeasi clasa cu Halo. Ei sustin ca e muuult mai bun decat Haloperidol. Mai putine sindr extrapiramidale. Se fuge rau de Haloperidol. Acum sunt pe psihiatrie si vad ca astia dau in primul rand Melperon in doze mari si daca tot nu merge mai dau si Halo cu Dia 1:1.

Absolut ilogic. E complet aiurea să combini tipice cu atipice, atâta timp cât primele au afinitate mult mai mare pe D2.
Melperonul ăla mai trebuie să fie şi disponibil.
Aşa, poţi să dai orice antipsihotic. Io prefer haloperidol, în chestiuni acute organice. Mai ales dacă e vorba de probleme cardiovasculare (toate atipicele prezintă importante RA metabolice). Dacă e vorba de o schizofrenie, sau o psihoză în general, NU o să dau haloperidol aproape niciodată, pentru că va fi vorba de un tratament de lungă durată, aşa că prefer să încep direct cu atipicul.

Ştiu că unii au un fel de pornire antipsihiatrică împotriva haloperidolului, pe motiv că ar fi "vechi", şi deci, în inconştientul colectiv, ar ţine de o veche şi barbară psihiatrie. Cu toate astea, haloperidolul e încă un standard de activitate antipsihotică şi comparator în majoritatea studiilor cu AP (excepţie majoră, studiul CATIE). Niciun antipsihotic atipic, cu excepţia notabilă a clozapinei (care actualmente e un AP de rezervă), nu s-a dovedit mai eficace ca tipicele, din care haldolul e poate produsul prototip (există o echivalenţă între tipice ca efect antipsihotic, explicabil la ele prin blocarea D2)

in legatura cu mosulica: i s-a modificat tratamentl pt parkinson (pronoran only), dar halucinatiile persista. partea buna e ca agitatia/insomnia a raspuns la trittico. seroquelul a ramas 100mg deocamdata. mai vad cum evolueaza.

dr.anna wrote:in legatura cu mosulica: i s-a modificat tratamentl pt parkinson (pronoran only), dar halucinatiile persista. partea buna e ca agitatia/insomnia a raspuns la trittico. seroquelul a ramas 100mg deocamdata. mai vad cum evolueaza.

si cu acest pronoran mosulica e mai agil in miscari sau tot "scandura" este? merge bine pronoranul atunci cand exista rezerva buna de dopamina, rolul lui fiind stimularea eliberarii acesteia... atunci cand este necesara substitutia de dopamina mi-e greu sa cred ca pronoranul ajuta la ceva

mai nici inainte mosulica nu era foarte zvelt, ai dreptate ca nu face minuni pronoranul, dar a fost hotararea neurologului. acu probl lui sunt halucinatiile+idei delirante care fac parte cu succes din tabloul clinic al dementei.

Aproape că îmi vine să sugerez clozapina. La urma urmelor, clozapina şi quetiapina sunt AP de elecţie când Parkinson e cormobid, iar quetiapina, din experienţa mea, are un efect real AP doar la doze babane, 600-800. Pe de altă parte, n-aş da clozapină fără să internez pacientul (e supersedativă), iar internarea i-ar face probabil mai mult rău decât bine.

Mă uitam chiar ieri pe nişte articole despre antipsihotice şi agitaţia din demenţă. Inclusiv pe comparaţia tipice-atipice. Cică ar fi la fel de rele şi tre să le eviţi. Recomandările oficiale ar fi ameliorarea condiţiilor de mediu, şi după părerea mea asta ar fi ideal şi f eficace, dar în 90% din cazuri imposibil, apoi introducerea unui anticolinesterazic, pe care pacientul îl are ... Antipsihoticele cică trebuie evitate pt gestionarea agitaţiei, fiindcă dublează riscul de mortalitate de orice cauză, pe de altă parte, dacă are halucinaţii şi idei delirante, nu mai ai încotro.

Ar mai fi de încercat aripiprazolul ăla.

Şi încă o idee. Ăştia în Franţa, spre deosebire de restul lumii civilizate, folosesc la greu neurolepticele tipice sedative, de genul clorpromazină, levomepromazină, loxapină (ăsta e şi în SUA, dar nicăieri în altă parte), cyamemazină (ăsta chiar că nu mai există nicăieri în altă parte), droperidol. E standardul lor în sedare (prin efect antihistaminic mai ales...) Aşa că am încercat şi io de câteva ori, după ce am citit un articol pe Medscape cum că clorpromazina ar reveni în actualitate, pentru că atipicele dau sd metabolic iar tipicele incisive (gen haloperidol) au reacţii adverse prea neplăcute.
Deci am folosit neuroleptice sedative la pacienţi vârstnici, agitaţi, care necesitau sedare pentru examene paraclinice, folosind doze mari, la care intră şi niţel efect pe D2, nu doar pe H1. Şi - surpriză! După ce pacienţii au dormit tun vreo 2 zile, s-au trezit fără urmă de halucinaţii şi idei delirante. Am avut vreo 3 astfel de cazuri. Efectul sedativ pe h1 e practic fără risc pt centrii respiratori, singurul mare risc e cel de cădere, dar pacienţii erau internaţi şi supravegheaţi.

e uimitor ca incep sa se (re)foloseasca anipsihoticele sedative gen levo, clorpromazina etc pt ca de peste tot aflai ca tocmai pe astea nu tre sa le dai la batrani! mie mi-ar fi frica si cu clozapina. aripiprazolul il am in vedere si chiar o sa i-l dau pana la urma. e adevarat ca seroquel nu prea e antipsihotic la doza asta, dar nici 600mg nu ii dau never! eu chiar l-as lasa pe mosulica sa vada cai verzi pe pereti decat sa-i pun viata in pericol cu neuroleptice; dar pe familie o deranjeaza halucinatiile mult mai mult decat il deranjeaza pe mosulica care e fericit in lumea lui...

TOATE antipsihoticele sunt la fel de periculoase la batrani. De fapt, warningul FDA din 2005 se referea la atipice, din cate stiu. Am vazut un studiu retrospectiv pe vreo 30 000 de pacienti batrani tratati cu tipice si atipice, si riscul relativ tipic/atipic a iesit fix 1.
De cativa ani buni, suprematia atipicelor e contestata.
Moreover, clorpormazina et co. ar putea fi mai putin periculoase decat restul AP, avand un efect antipsihotic (cu tot cortegiul de reactii adverse) foarte slab comparativ cu efectul sedativ. Tocmai despre asta era vorba in articolul ala din Medscape pe care nu-l mai gasesc.

In schimb, cautandu-l, am gasit altul care, pe scurt, zice ca:
- AP sunt contraindicate in Parkinson, cu exceptia:
- quetiapinei, care insa pare a nu fi mai eficace decat placebo dupa unele studii
- si clozapinei, care e foarte eficace dar necesita monitorizare.
- aripiprazolul nu are studii, doar case-reports care nu sunt incurajatoare deloc...

In concluzie, tot clozapina ar fi de electie. Dar daca ma intrebi pe mine, eu i-as da niste aripirazol, macar ca incercare terapeutica.

ai asocia mirtazapina cu comtanul?! e vorba despre un alt pacient tot cu dementa parkinson care e in tratament cu comtan, madopar si mirapexin si care are insomnie; comtanul asta e inhibitor de comt, deci teoretic nu ar interactiona cu mirtazapina, dar ce parere ai?

Si mie imi place aripiprazolul, doar ca e mult prea scump. Nu stiu cat e la voi, aici e $700/luna. Majoritatea batranilor au o limita de $2500/an, dupa care intra in gap si platesc din buzunar inca 2500, dupa care mai acopera asigurarea.

700???
În Ro, toate antipsihoticele atipice sunt mult prea scumpe pentru omul obişnuit, peste un anumit prag nici nu mai contează.


Păi de ce să nu meargă mirtazapina cu inhibitori de comt? Merge şi cu IMAO.

nu, nu merge deloc mirtazapina cu imao! da sindrom serotoninergic!

jap si l-a ars.

Merge, nene. Mirtazapina e un pur inhibitor receptorial, n-are treabă cu recaptarea serotoninei, etc. Acuma, sigur, nu prea văd de ce să faci o asemenea asociaţie. În plus, rcp-ul o contraindică, dar fără vreo dovadă, doar din precauţie. Io am zis aşa, că n-are nicio treabă cu COMT, nu că m-aş apuca acum să experimentez pe bieţii pacienţi.

dr.anna wrote:in legatura cu mosulica: i s-a modificat tratamentl pt parkinson (pronoran only), dar halucinatiile persista. partea buna e ca agitatia/insomnia a raspuns la trittico. seroquelul a ramas 100mg deocamdata. mai vad cum evolueaza.

De o saptamana incerc sa ti trimit un pm si nu merge.....aveam o idee sa ti transmit.

Vlad, voi asociati atipicele? Ca am o cucoana care e pe Zyprexa 5 mg 3/zi PLUS Seroquel 100 mg seara. I-am scos Seroquel si e mult mai alerta, dar s-a plans ca nu a dormit azi noapte. Am vrut sa-i dau Trazodona, dar mi-a zis ca nu vrea, si ca psihiatrul ei a pus-o pe combo de mai sus. nu stiu cat sa o cred, ca nu prea e pe treaba ei.

Unii asociază, io am văzut de toate. La doza aia, Seroquelu e doar somnifer, mulţi psihiatri îl folosesc în felul ăsta. Sigur că nu e raţional, dar nici imposibil.

Uneori, pentru marii cunoscători în ale psihofarmacologiei, unele asociaţii merg. Am văzut asociaţii aripirazol plus alt atipic, ca să ai şi efectul particular pe dopamină al aripirazolului, şi efectul anti-serotoninic al altor atipice.

drel wrote:

dr.anna wrote:in legatura cu mosulica: i s-a modificat tratamentl pt parkinson (pronoran only), dar halucinatiile persista. partea buna e ca agitatia/insomnia a raspuns la trittico. seroquelul a ramas 100mg deocamdata. mai vad cum evolueaza.

De o saptamana incerc sa ti trimit un pm si nu merge.....aveam o idee sa ti transmit.

ti-am raspuns la pm;astept ideea!

Si eu care asteptam intrebari.....ti-am trimis sapt trecuta un maare e-mail....care nu stiu daca a aterizat in posta ta electronica (in mod normal da); am folosit optiunea e-mail de pe site. Daca nu-l gasesti anunta-ma, il retrimit.

drel wrote:Si eu care asteptam intrebari.....ti-am trimis sapt trecuta un maare e-mail....care nu stiu daca a aterizat in posta ta electronica (in mod normal da); am folosit optiunea e-mail de pe site. Daca nu-l gasesti anunta-ma, il retrimit.

mai trimite-l o data te rog! multumesc.

Ce-ti mai face pacientul? Ai reusit sa-i convingi pe nebunii de apartinatori ca nu poti sa-i dai lui tataie somn toata ziua cu pastilele numa' pt ca vor ei?