statistici

[tapirul]

Ca medici, aveti urmatoarele date:
- probabilitatea (prevalenţa) cancerului de sân la femeie este de 1%
- daca o femeie are cancer de sân, probabilitatea ca mamografia să fie pozitivă e de 90% (sensitivity)
- dacă o femeie nu are cancer de sân, probabilitatea ca mamografia să fie totuşi pozitivă este de 9% (false positive)

O femeie vine la dvs. cu o mamografie pozitivă. Ce îî spuneţi despre probabilitatea de a avea cancer de sân?

[Melania]

O-tup, hai sa te vedem cu careurile tale de le-ai invatat pentru stepuri.

[originaltup]

S-o crezi tu ca doar la stepuri ai nevoie de ele; si la boards-urile de internal medicine se dau, si si mai incolo.
Important e cum pui datele, dupa aceea calculul e usor.

deci iei 1000 femei --> prevalenta 1% inseamna ca 10 dintre ele au cancer, iar restul de 990 nu au.

sensitivity de 90% insemana ca din cele 10 femei de mai sus care au cancer, mamografia va detecta 9.

false positive de 9%, inseamna ca din 990 de femei care nu au cancer, mamografia va fi positive in 9%=89 de cazuri, si va fi negativa in celelalte 990-89=901 (de aici si specificity de 91%)

Deci mamografia va fi positive in 9+89=98 de cazuri, dintre care doar 9 au cancer. Deci sansele sa ai cancer cu un test pozitiv sunt de 9/98=9.1%, adica aproximativ 1 din 10.

[Melania]

Mda, iar vrea tapirul sa te prinda cu false positive paradox iar tu faci calculele.
Pe care le-am baut.

[tapirul]

da, eram curios sa vad rezultatele poll-ului inainte sa ofere cineva solutia, asa ca poll-ul si-a cam pierdut rostul. Anyway, voiam sa trimit dupa aia un articol despre uzul si abuzul statisticilor in medicina si nu numai.

[Melania]

Nu exista nici un abuz.
Un asemenea "test de mamografie" nu poate functiona in realitate, adica in practica clinica pentru ca pur si simplu e un test prost care ar fi fost respins ca fiind nevalid de FDA sau EMEA.

[tapirul]

you don't make sense. Nu exista nici un abuz? Stii tu asa, off the bat?
Intrebarea asta a fost pusa unui grup de ginecologi, de exemplu, si majoritatea au evaluat riscul la 81 sau 90 la suta. Numarul celor ce au dat raspunsul corect a fost de 21% (care e mai putin ca probabilitatea data de raspunsul random, 25%).

Acest "test de mamografie" functioneaza bine mersi in realitate, milioane de femei isi fac mamografia anuala( daca erai intr-adevar femeie ai fi stiut asta ). Ce intelegi prin nevalid? Ca nu are specificitate/senzitivitate 100%? Absolut nici un test pe lumea asta (in nici o stiinta) u are specificitate/senzitivitate 100%.
Alta intrebare. Sansa de supravietuirre, la cinci ani, cancerului de prostata e 82% in America si 44% in Anglia (cifre din 2000 cred). In ce tara e sistemul medical mai bun? Sau, everything else equal, in ce tara ai prefera sa locuiesti, ca barbat?.

Alta. O noua generatie de pilule contraceptive creste riscul de blood clots in lungs and legs cu 100%. Aprobam sau nu pilulele astea?

Supravietuirea la cinci ani in cancerul de plaman a crescut cu 43%. Ce inseamna asta? Viata mai lunga?

Schwartz and Woloshin (2000): numai 72% dintr-un grup de medici de la Dartmouth Hitchcock Medical Center au raspuns corect la toate intrebarile urmatoare: "cat inseamna 1% din 10.000 pacient?" "Ce procent reprezinta un pacient din o mie", si "Daca dai cu banul de 1000 ori, de cate ori ai sansa sa dai "heads"?

Inca una interesanta. Intrebare: "Whic piece of information would be the best evidence that xxx (a new drug against stroke) helped people?"
-fewer people died from strokes in the xxx group than in the Placebo group
-fewer people died of any reason in the xxx group than in the placebo group.
Intr0un studiu pe un esantion divers de populatie numai 20% au rapsuns corect. Care e raspunsul corect?



Dar mai bine cititi tot articolul despre cum se abuzeaza de statistici. Este un articol extrem de interesant (si informat) despre ceea ce autoryy denumesc "collective statistical illiteracy".
Sau (daca reusesc) uite si aici, ca attachment.

Helping doctors and patients make sense of health statistics.PDF

[Melania]

Problema e pusa gresit si pervers.
'Testul de mamografie' e doar un test de screening iar tu il prezinti ca test diagnostic, asta e o prima greseala; diagnosticul e pus anatomopatologic.
In al doilea rand dupa 'testul de mamografie' ipotetic ii poti spune pacientei ca ar avea o probabilitate de 1/10 de a avea cancer. Inainte de a-i face mamografia ii spuneai ca are o probabilitate de 1/1000 de a avea cancer.
Nu poti sa judeci utilitatea unui test doar prin numarul pacientelor pe care le-ai speriat cand le-ai spus ca s-ar putea sa aiba cancer. Utilitatea e reprezentata de numarul cazurilor pe care le-ai depistat.

[tapirul]

daca e prezentat pervers (nu este) nu e de catre mine. Dar nu este prezentat ca test de diagnostic (nu pune nimeni diagnostice bazat pe mamografie, si aici nu se sugereaza asta, ci exact ce spui si tu, ca e un test de screening, se vorbeste in probabilitati)

Utilitatea e reprezentata de numarul cazurilor pe care le-ai depistat.

Exact genul de raspuns care e incadrat la "abuz". Utilitatea unui test nu e determinata de numarul de cazuri depistate, ci de numarul de cazuri vindecate sau ameliorate ca urmare a depistarii. Daca femeile pe care le-ai speriat isi fac operatie si au complicatii, asta intra la efecte adverse ale depistarii.

In al doilea rand dupa 'testul de mamografie' ipotetic ii poti spune pacientei ca ar avea o probabilitate de 1/10 de a avea cancer

. Abuzul aici este ca 75% din medici ar fi spus pacientei ca are 90% sanse de cancer de sân. Daca asta nu e abuz datorat ignorantei, nu stiu care mai e. Citeste articolul depre panica creeata cu "marirea cu 100% a riscului de blood clots", sa vezi ce impact puternic a avut. Apropo de utilitate. Cresterea cu 100% a fost, in termeni absoluti, de la 1 femeie din 7.000 la 2 femei din 7.000. In termeni absoluti, trivial, fara motive de panica. Cand zici 100% insa, vezi ce iese. Vezi de exemplu cum raporteaza Big Pharma rezultatele: "sansa de vindecare a crescut cu 78%!!!!" - fâs, de la 0.98% şansă la 1.74% e crestere de 78%, şi?)

Nu mi-ar raspuns de ce nu e valid testul si ar fi fost respins (cand nici nu a fost respins). Utilitate si validitate nu e tot aia.

Dar de fapt asta e doar cârcoteală tipica melania-restul clonelor.

[Melania]

Si nu inteleg care e problema.
Tu zici ca cineva manipuleaza prin statistica (poti sa faci partida buna cu cracanel in ceea ce priveste teoria conspiratiei). Eu cred, dimpotriva, ca greseala e a acelora care interpreteaza statistica gresit (din comoditate, ignoranta samd).

[Melania]

Dar de fapt asta e doar cârcoteală tipica melania-restul clonelor.

Hai sictir.

[tapirul]

right back at you

Eu nu zic ca cineva manipleaza cifrele, ci doar ca in rândul medicilor, al altor factori de decizie (politicieni, media, etc). cifrele statistice prezentate si interpretate prost, adica ce exact ce zici si tu. Abuziv, adica. Te incurca termenul "abuziv"?
Aii citit macar articolul, sau cârcoteşti din reflex? Că ai fi inteles care e problema.

[Melania]

Si iarasi, care e problema?
Nu e nici o noutate ca datele stiintifice sunt interpretate prost de media, politicieni si altii. Nu poti invinui autorul unui studiu publicat ca minte decat in momentul in care s-a demonstrat ca a falsificat datele. Ca prezinta datele sub forma pe care o vrea muschiul lui e e dreptul sau; atat timp cat nu falsifica nu e nici o problema.
Ceea ce ai putea tu sa faci ca postdoc e sa faci un studiu in care sa arati cat de pregatiti sunt medicii/media/politicienii intr-ale statisticii.
Nu pot sa vad pdf-ul ala.

[tapirul]

cum care e problema??
Eu nu ma refer la invinuitul autorilor (desi la big farma ii cam invinuiesc) ci la faptul ca intre medici, invartitorii de informatie, si pacienti exista o mare doza de ignoranta, care poate duce la efecte dezastruoase. Citeste ce s-a intamplat dupa panica cu pilul (daca nu merge pdf-ul du-te la link ca poti sa dai jos pdf-ul de acolo). gandeste-te la implicatiile politice, economice, etc.
NU mai e nevoie sa fac eu un studiu, s-au facut deja, sunt toate in articolul cu pricina.

Ai dreptate, nu merge
Uite aici direct
http://www.psychologicalscience.org/jou ... rticle.pdf

[originaltup]

De aceea exista instutia numita facultatea de medicina si de aceea se face un rezidentiat, ba mai si dai intrebari din statistica la certificare, tocmai ca sa inveti sa interpretezi datele statistice si sa reusesti sa la folosesti in folosul tau.
Desi majoritatea studiilor au la ora actuala niste statistici prin ele de ma lasa cu ochii in soare (ma refer in special la statistica de prelucrare a datelor).
Asa ca ce poti sa faci:
- sa ai o cunoastere buna a bazelor statisticii, gen ca in intrebarea de mai sus
- sa te uiti dupa surse de bias; majoritatea studiilor au unele hibe la selectarea pacientilor, de multe ori nu sunt real-life ci doar subgrupuri cu niste caracteristici specifice, si trebuie sa tii minte ca studiul ar putea sa fie valabil doar pentru o categorie restransa de pacienti
- citeste in primul rand studii din peer-reviewed journals, preferabil unele care si au comentariul editorilor; majoritatea stiu mult mai multa statistica decat medicul mediu, si mai multe perechi de ochi prind unele flaws mai putin evidente
- nu-ti ghida practica dupa studii, ci dupa guidelines; acestea din urma sunt facute de multe minti, care trec in revista mai multe studii, si suma lor are cele mai putine sanse sa fie biased, mai putin si decat un peer-reviewed journal, cat de bun ar fi el
- guidelines sunt in ultima instanta ghiduri, si clinical judgement trebuie sa le adapteze la pacienti; iar studiile bine facute au rolul lor in aceasta adaptare

Poate nu sunt suficient de clar, dar cred ca statistica e mai mult utila decat daunatoare, numai sa ai niste principii solide de folosire.
Si de multe ori nu e vina statisticii, ci mai mult a informatiei de baza care de obicei nu e suficienta ca sa prinda toate aspectele unei boli, de unde si schimbarile ulterioare in guidelines care vin dupa mai multe informatii si dupa o intelegere mai buna a bolii cu pricina.

Chestia cu screening test e destul de subtile, variaza mult si cu prevalenta bolii in populatie.
bottom line, trecand peste distressul emotional si chirugia aiurea, cand tragi linie, creste mamograma supravietuirea pentru cancer de san (avand in vedere si length-time si lead-time bias) si scade mortalitatea in general? Cred ca da, si asta conteaza cel mai mult.

Uite aici un link despre length-time si lead-time bias in prostate cancer unde screening-ul e mult mai controversat decat in breast cancer, pentru cine e interesat sa se instruiasca mai mult: http://www.medscape.com/viewarticle/409037_4

[originaltup]

Desi majoritatea studiilor au la ora actuala niste statistici prin ele de ma lasa cu ochii in soare (ma refer in special la statistica de prelucrare a datelor).

sa clarific inainte sa sara cineva pe mine: de prelucrare a datelor ca sa elimine confounding si inca alte cateva mici chestiuni, ca altfel asta face statistica in mod normal, prelucreaza date

[antalgic]

Au, ce logica de clasa a IX-a nu-mi amintesc!
1, pacienta precis nu e interesata de probabilitatea de a avea cancer,
2, mai bine indicatie pentru biopsie decat studierea probabilitatii mortalitatii ulterioare. Cred eu.

[originaltup]

leaga-te de logica mea cand o sa si pricepi ce-am spus, ca deocamdata doar aduci a trident. Poate nu ai citit bine, dar chiar am stiut raspunsul la intrebarea din poll.

Gasesti tu pe undeva ca eu am spus ca pacientele nu sunt interesate de probabilitatea de a avea cancer cu o mamografie "pozitiva"?
Lasand la o parte ca nu e chiar asa simplu sa stii datele cu pricina (sa vad pe vreunul ca are curaj sa zica ca el stie PPV si NPV pentru testele pe care le ordona).

E un test imperfect, si eforturi ar trebui facute sa pricepi ce e cu testul inainte sa-l ordoni, dar medicii in general nu sunt asa "destepti" pe cat se dau unii pe aici, si intre a nu ordona un test pentru ca PPV e scazut si medicul nu stie acest fapt, si a ordona un test care creste supravietuirea pentru cancer de san si all-cause mortality, aleg a doua varianta.

E din ce in ce mai multa informatie in medicina, si e tot mai greu sa stii totul; se poate rezolva fie cu ultraspecializare dar pierzi padurea fie cu un training mai serios + popularizarea acestor date in populatia generala, gen: afis in cabinetul doctorului care spune ca sansa de a avea cancer cu o mamografie "pozitiva" e de 9%, dar ca atunci cand tragi linie femeile care fac mamograma ca screening traiesc mai mult decat cele care nu fac. Doctorul intareste mesajul, iar pacienta alege.

Tapirul se da foarte revoltat, dar uita ca el face statistica mult mai multa decat un medic in acest moment; sa te vad daca esti intr-un rezidentiat/practica cat de usor o sa ti se para. Si poate nu stii, dar americanii si-au dat seama de aceste "scapari", si acum se pune mult mai mult accent pe statistica in medschool si in rezidentiat decat acum 5-10 ani, doar ca masa generala a medicilor a absolvit acum mult timp, si e greu sa schimbi.

Iar in Romania nu stiu cum e acum, dar medicina sociala pe care am facut-o in facultate era o gluma. Invata cineva in facultate la noi cum sa citesti un articol?
Ce screening tests se fac in mod curent in Romania la ora actuala?

Deci antalgic, conform logicii tale superioare tu nu ai ordona mamografie pentru screening?
Si daca mamografia e "positive", tu nu le-ai trimite la U/S / biopsie?

PS. pe partea cinica, sa crezi ca ai putea avea cancer pentru cateva zile iti poate schimba viata in bine

[originaltup]

2, mai bine indicatie pentru biopsie decat studierea probabilitatii mortalitatii ulterioare.

tu cam citesti printre randuri ... mai incearca o data

[originaltup]

Si sa nu uit:

auzi Tapiru, tu de unde ai luat informatiile cu pricina; ca ma facusi circumspect cu PPV de doar 9%, ca de obicei testele de screening aprobate sunt ceva mai bune.

Ia arunca un ochi aici: http://www.acpm.org/breast.htm

Asa pe scurt:

The positive predictive value of mammography for breast cancer ranges from 20% in women under age 50 to 60% to 80% in women age 50-69

Randomized clinical trials (RCTs) have demonstrated a 30% reduction in breast cancer mortality in women 50-69 years who are screened annually or biennially with mammograms

[tapirul]

O-tup, ai citit articolul pe care l-am postat? De acolo. Nu cred ca cifrele exacte conteza, ci ideea.
Eu nu "ma dau" revoltat, spun doar ca sunt total de acord cu ce se spune in articolul cu pricina.

Argumentul "I'm busy/they're busy" e cel mai lousy argument, il aud in academia de cinci ori pe ora.

femeile care fac mamograma ca screening traiesc mai mult decat cele care nu fac.

FALS. Femeile care fac mamografie au mortalitate DE CANCER DE SÂN mai scazuta, reducerea in mortalitate se datoreaza faptului ca femeile au fost tratate din timp, da. Iar asta inseamna ca femeile care au facut mamografie PLUS s-au tratat, au mortalitate mai scazuta. Ce zice articolul ala, "Randomized clinical trials (RCTs) have demonstrated a 30% reduction in breast cancer mortality in women 50-69 years who are screened annually or biennially with mammograms"
este misleading, ca se poate intelege ca e suficient sa-ti faci mamografii regulat ca sa iti scada riscul de a muri de cancer de san.

Femeile care fac momografie dar nu continua cu diagnostic si tratament, au mortalitatea de cancer de san fix aceeasi. Dar statistica aia randomizata nu spune ce s-a intamplat cu femeile fals-pozitiv, care au trecut prin tot felul de proceduri si operatii (uite asta e EXACT exemplu de interpretare de care articolul vorbeste). Cand vorbesti de "breast cancer mortality" te referi la femei care au fost diagnosticate pozitiv cu cancer de sân, pe langa mamografie. Despre femeile care au fost cu mamografie fals pozitiva studiul nu zice nimic. Poate ca mortalitatea(sau morbiditatea) in randul lor a crescut datorata procedurilor inutile prin care au trecut ulterior.

Analgezic nu intelege multe, una fiind ca deciziile in cabinet si deciziile la nivel de public health se bazaeaza pe alte considerente.

[tapirul]

inca ceva, ce inseamna, exact, scadere cu 30% a mortalitaii prin cancer de sân? In cifre relative 30% nu spune absolut nimic, poate fi trivial sau poate fi enorm. De exemplu, daca mortalitatea la femeile fara screening este de 1 la 100.000 (asta insemnand ca o femeie din o suta de mii de femei cu cancer de san mor datorita cancerului), si la femeile cu screening mortalitatea este 0.7 la 100.000, scaderea este cu 30% indeed, dar cifra este absolut triviala, si screeningul, cu toate side effects, nu ar fi mai avantajos si recomandabil, ca ai avea mai multe negative outcomes decat positive.

Am folosit niste cifre exagerate in mod intentionat. Vreau doar sa arat ca raportarea in valori relative este extrem de putin informativa. Corect si cinstit ar fi ca trialul ala randomizat sa raporteze in cifre absolute, a scazut mortalitatea de la x in mia de paciente la y in mia de paciente. De ce raporteaza in valori relative? pai de aia, ca e mai de impact. Big Farma vrea sa vanda, studiile respective vor sa publice si sa arate ca nu au cheltuit banii de pomana. Iar medicii si pacientii inghit pe nemestecate cifrele. Nu mai zic politicienii si jurnalistii, de astia stim demult ca sunt mari femei de moravuri usoare. Nu zic ca e vina medicilor, asa au fost pregatiti, dar ar fi bine daca ar fi deschisi si ar recunoaste erorile. Pana la urma exista CME, ar putea foarte bine sa ia puncte invatand sau reinvatand nu statistica, ci interpretarea ei si mai ales cateva reguli de baza, capcanele obisnuite, etc.

[originaltup]

Femeile care fac momografie dar nu continua cu diagnostic si tratament, au mortalitatea de cancer de san fix aceeasi.

pai de ce naiba mai faci mamografie ca sa detectezi cancerul, daca nu ca sa-l tratezi? ca sa stii doar? hai ca asta-i buna.

inca ceva, ce inseamna, exact, scadere cu 30% a mortalitaii prin cancer de sân? In cifre relative 30% nu spune absolut nimic, poate fi trivial sau poate fi enorm.

2nd cause of cancer death in all women; cred ca e suficient sa-ti spun asta.

Am folosit niste cifre exagerate in mod intentionat.

foarte exagerate. Inteleg ca vrei sa discuti in principiu, dar de cele mai multe ori trebuie sa si pui principiile in practica si screening-ul pentru cancer de san e printre putinele screening-uri mai serioase pe care le avem.

Big Farma vrea sa vanda, studiile respective vor sa publice si sa arate ca nu au cheltuit banii de pomana.

ce sa vanda, aparate de mamografie?
ca dupa aceea tratamentul implica CHIRURGIE +/- radioterapie +/- hormonal +/- chemotherapie. Cu cat cancerul e mai avansat cu atat e nevoie mai mult de chemo, daca depistezi cancerul in stadii mai mici nevoia de chemo scade, deci ar fi interesul "big pharma" sa nu vrea mamografie.

Argumentul "I'm busy/they're busy" e cel mai lousy argument, il aud in academia de cinci ori pe ora

.
Poti sa-l auzi de 5 ori pe secunda, asta nu schimba realitatea.

Dar statistica aia randomizata nu spune ce s-a intamplat cu femeile fals-pozitiv, care au trecut prin tot felul de proceduri si operatii (uite asta e EXACT exemplu de interpretare de care articolul vorbeste). Cand vorbesti de "breast cancer mortality" te referi la femei care au fost diagnosticate pozitiv cu cancer de sân, pe langa mamografie. Despre femeile care au fost cu mamografie fals pozitiva studiul nu zice nimic. Poate ca mortalitatea(sau morbiditatea) in randul lor a crescut datorata procedurilor inutile prin care au trecut ulterior.

Aia fac un rezumat acolo, si e o sursa mai serioasa decat un articol; pe care de-abia acum am reusit sa-l descarc

Dar asta nu schimba datele problemei; chestiile respective sunt frumoase in teorie, dar in medicina nu prea avem miracole, si cresterea in speranta de viata in ultimele decenii (sper ca macar cu asta esti de acord) se datoreaza sumei micilor progrese. Poate ca un screening test nu creste cu prea mult in termeni absoluti, dar adaugi mai multe, inca cateva mici progrese in tratament, si asa obtii o diferenta demna de luat in seama chiar si in termeni absoluti.
Valorile folosite de ei si de tine nu sunt neaparat cele din practica, doar ca sa faca mai usor de vazut ideea, dar in acelasi timp se departeaza de realitate.

Uite aici un articol misto despre controversele legate de mamografie: http://www.medscape.com/viewarticle/433989

[tapirul]

Aia fac un rezumat acolo, si e o sursa mai serioasa decat un articol;

nu judeca inainte de a citi. Articolul este un articol stiintific, absolut la fel de serios si articolul tau cu randomized trials. SI daca vorbim de seriozitate, da-mi 10 articole cu clinical trials double blind si iti demontez metodologia si statistica la cel putin 2.

Se pare ca nu ai inteles prea bine poliloghia mea; asta face parte din exact critica adusa de autorii articolului meu. Tu gandesti in termeni clinici, practici, de cabinet, mamografia e importanta, etc, cine e cata cauza de mortalitate la femei, etc.; evident ca lucrurile astea sunt importante. Eu vorbesc strict de cifre si de interpretarea lor corecta. Ca femeile fac de rutina teste diagnostice si tratament daca la mamografie se suspecteaza un cancer, asa este, asa o fi, dar nu despre asta e vorba in discutie. Prezentarea informatiei "scade mortalitatea cu 30%", while technically correct, este misleading. Pur si simplu. Indiferent despre ce procedura, screening, sau tratament e vorba.

Io zic asa, citeste articolul, poate intelegi mai bine la ce ma refer eu. Nici nu trebuie sa il citesti pe tot ca sa iti faci o idee.

chestiile respective sunt frumoase in teorie...

Tocmai ca nu e teorie, e practica. Dar nu e practica asa cum e perceputa de un medic la cabinet (sunt convins ca tu de exemplu iti faci treaba bine), ci la nivel de public health, la nivel macro. Vezi numai exemplul cu pill scare in Anglia, cand s-a publicat cifra, tehnic corecta, ca generatia respectiva de pills creste riscul de blood clots cu 100%. In final costurile la nivel de societate au fost cu mult mai mari decat costurile implicate de cresterea posibilitatii de blood clots de la 1/7.000 la 2/7.000.

Realitatea cu "busy" - nu spun ca nu ar fi busy cand spun ca sunt busy (nu contest, deci, realitatea), spun ca este un lousy argument pentru ignoranta. Daca sunt busy, profesional, ar trebui sa includa in busy-ness-ul lor si informarea si pregatirea statistica. Asa aud si aici, profesorii sunt bizi, pai eu ca student fac parte din bizi-nesul lor, nu-mi prezenta asta drept argument.

PS valorile folosite de ei sunt valori reale.

[antalgic]

leaga-te de logica mea cand o sa si pricepi ce-am spus, ca deocamdata doar aduci a trident. Poate nu ai citit bine, dar chiar am stiut raspunsul la intrebarea din poll.

Gasesti tu pe undeva ca eu am spus ca pacientele nu sunt interesate de probabilitatea de a avea cancer cu o mamografie "pozitiva"?
Lasand la o parte ca nu e chiar asa simplu sa stii datele cu pricina (sa vad pe vreunul ca are curaj sa zica ca el stie PPV si NPV pentru testele pe care le ordona).

E un test imperfect, si eforturi ar trebui facute sa pricepi ce e cu testul inainte sa-l ordoni, dar medicii in general nu sunt asa "destepti" pe cat se dau unii pe aici, si intre a nu ordona un test pentru ca PPV e scazut si medicul nu stie acest fapt, si a ordona un test care creste supravietuirea pentru cancer de san si all-cause mortality, aleg a doua varianta.

E din ce in ce mai multa informatie in medicina, si e tot mai greu sa stii totul; se poate rezolva fie cu ultraspecializare dar pierzi padurea fie cu un training mai serios + popularizarea acestor date in populatia generala, gen: afis in cabinetul doctorului care spune ca sansa de a avea cancer cu o mamografie "pozitiva" e de 9%, dar ca atunci cand tragi linie femeile care fac mamograma ca screening traiesc mai mult decat cele care nu fac. Doctorul intareste mesajul, iar pacienta alege.

Tapirul se da foarte revoltat, dar uita ca el face statistica mult mai multa decat un medic in acest moment; sa te vad daca esti intr-un rezidentiat/practica cat de usor o sa ti se para. Si poate nu stii, dar americanii si-au dat seama de aceste "scapari", si acum se pune mult mai mult accent pe statistica in medschool si in rezidentiat decat acum 5-10 ani, doar ca masa generala a medicilor a absolvit acum mult timp, si e greu sa schimbi.

Iar in Romania nu stiu cum e acum, dar medicina sociala pe care am facut-o in facultate era o gluma. Invata cineva in facultate la noi cum sa citesti un articol?
Ce screening tests se fac in mod curent in Romania la ora actuala?

Deci antalgic, conform logicii tale superioare tu nu ai ordona mamografie pentru screening?
Si daca mamografia e "positive", tu nu le-ai trimite la U/S / biopsie?

PS. pe partea cinica, sa crezi ca ai putea avea cancer pentru cateva zile iti poate schimba viata in bine

Moama, s-au incurcat oalele si te-am suparat! Scuze.

In primul rand, nu am foarte mult timp sa citesc toate pe imed si ma limitez de multe ori la primul post, dau un raspuns nu neaparat dupa mintea-mi superioara. Acum am vazut ca am postat imediat dupa tine si ai inteles gresit ca ma refeream la tine.

Au daca aduc a trident suna dezarmant si periculos Gata, m-ati stampilat acum! ???Faca-se trident baiat bun ca sa imi arat adevarata identitate

Sincer, pacientele nu prea sunt interesate, nu cele din Romania care prefera sa le faci nspe investigatii inainte sa le spui diagnosticul. Eu sunt cam risipitoare in ceea ce priveste paraclinicul, poate ca sunt la inceput si nu am prea multa experienta, poate ca ma gandesc prea mult la siguranta pacientei. Deja m-am vazut in practica si stiu ce risipa fac/ o sa mai
fac pana gasesc acul in carul cu fan. Deci, nu m-as baza pe o mamografie care automat pozitiva imi da de gandit ca ar putea fi, acest "ar putea fi" dincolo de statistici, daca ma intelegi. Bine ca rezidentii au indrumatori... )
mamogr e screening=metoda de depistare a eventualelor anomalii, nu de diagnostic cert!!! ataat am invatat, atata spun
ce vrei mai mult?

Pe de alta parte, mai bine nu ma amestecam in discutie ca uite ce a iesit! Faza cu daca as avea cancer cateva zile e cam deplasata. Dar ca sa fiu la fel de cinica, prefer sa stiu ultimul test care sa-mi spuna ca % incidentei studiat in america nu corespunde cu rezultatul obtinut dupa biopsie. Si acele cateva zile de spaima nu se pun la socoata, crede-ma ca stiu ce e,cu statisticile acestea. Si cum pana la urma nu am cancer, prefer sa concluzionez: diferenta de mentalitate, poate gandire de internist nu de statistician, poate ca n-am traversat atlanticul ca sa vad si eu ce se mananca pe wall street

[antalgic]

...si ca sa raman la statistici...cam cat la suta mi-era luat primul mesaj in serios si nu in bascalie daca niste luni mi le petreceam in antiteza cu un om oarecare si oricine dintre noi care si-a ales sa-si traiasca viata dupa cum il mananca si mi le petreceam in ritmul valsurilor dunarii?

[tapirul]

postul ti-a fost luat in serios, de catre mine cel putin, numai ca era in afara discutiei. "Pacienta precis nu e interesata" - asta este o afirmatia fara absolut nici o acoperire, iar "mai bine indicatie de biopsie" nu are absolut nici o legatura cu topicul de fata. Si ti-a inceput postul cu o mica ironie.

[antalgic]

Ok. Scuze de oftopic, tapir. Desi nu intentionam ironie cu logica de cl. a IX-a asta a iesit.

[tapirul]

tocmai, ca nu a fost off-topic. A fost in afara discutiei in sensul ca este exact genul de eroare pe care autorii respectivi il descriu. M-am exprimat gresit probabil.

[Phat Skidz]

Antalgic, fără supărare, merită să citeşti posturile înainte să scrii şi dumneata unul, mai ales când e vorba de o discuţie foarte serioasă, cum e cea de aici. Altfel discuţia se strică, scade raportul semnal/zgomot, şi ajungem la "Loc de aberat".
Al doilea, nu ar strica să ai un scris mai îngrijit. Mi-e foarte greu să înţeleg ceva din mesajele dumitale, chiar şi la a 10-a citire. Mai bine scrii un post pe zi, dar consistent şi inteligibil, decât mormane de posturi, pe toate topicele, din care nu se înţelege mare lucru. O spun că sinceritate şi fără supărare.

Gata, cu asta încheiem off-topicul.

[originaltup]

si ca sa revin, tapire, ce crezi ca ar trebui facut?

[tapirul]

pai ar trebui, unu, ca cei ce raporteaza studii sa fie obligati sa o faca intr-un mod mai transparent si mai putin misleading (de exemplu. sa nu mai foloseasca procente relative, "a crescut cu 30%", ci sa foloseasca valorile absolute direct), doi, ca pregatirea medicilor sa implice mai multa pregatire in "statistical literacy" (nu e admisibil sa nu stii cat reprezinta 1% din 1.000, sau sa calculezi gresit o probabilitate de 90% in loc de 10%; faptul ca pacientii sunt interesati sau nu de cifre e irelevant), in facultate si prin CME, trei, politicienilor si jurnalistilor sa nu li se permita sa prezinte cifre statistice fara a avea un consultant specialist. Apoi, sa se faca ceva mai multa educatie si la public, in termeni simpli, ce e aia procent relativ, ce e aia valoare absoluta, ce e aia mortalitate, ce e aia supravietuire la cinci ani, etc.
Din astea.

[Phat Skidz]

Păi CME-urile, în majoritatea lor, sunt sponsorizate de pharma. Dacă ne benoclăm niţel pe medscape, ce vedem? Articole comerciale abea camuflate, cu întrebări CME de genul: "Nu-i aşa că scuipinol scade cu peste 50% rata coropişniţei?". Există un interes clar de a ţine medicii în ignoranţă. Sună paranoic, dar aşa e.

[originaltup]

medscape nu e cea mai serioasa sursa; si pana acum, am facut doar vreo 3-4 CME-uri de pe ei si nici unul nu era "sponsorizat"

aia cu scolarizarea deja se face, am scris deja mai devreme.

politicienilor si jurnalistilor sa nu li se permita sa prezinte cifre statistice fara a avea un consultant specialist.

poate nu intr-un cadru oficial, ca altfel ai ingradi libertatea de exprimare, si parca erai pentru pe vremuri

unu, ca cei ce raporteaza studii sa fie obligati sa o faca intr-un mod mai transparent si mai putin misleading (de exemplu. sa nu mai foloseasca procente relative, "a crescut cu 30%", ci sa foloseasca valorile absolute direct)

ambele valori sunt raportate in studii, poate cine le popularizeaza pe populatia generala sa foloseasca doar ce le convine si e mai flashy. Faci un studii, raportezi datele esentiale si insisti pe ce vrei tu si pe ce si pare mai relevant nu pe ce vrea oricine. Poate e misleading pentru cineva lenes, dar nu e vina lor.

[tapirul]

okay, ai citat un studiu (ala cu 30%), imi dai si mie citation sa il caut sa il citesc? Si, uite, uita-te in jur la brosurile si posterele de popularizare, alea adresat pacientului, si vezi ce scrie pe ele.

Politicienilor si jurnalistilor? Ba in cadru oficial. Libertatea de exprimare nu echivaleaza libertatea de a minti sau a dezinforma.
Politicienii sunt in slujba mea (asta nu reusesc ei sa priceapa) platiti si delegati de mine sa faca o treaba, si nu sa fie liberi in exprimare asa cum e libertatea in exprimare prost inteleasa. Cand platesc (prin banii publici) un inginer sa faca un pod vreau sa fie certificat si calificat, nu sa imi cante ca el are libertate de exprimare, face ce vrea.

Si e vina lor, pentru ca nu fac studiile alea din buzunarul lor. Iarasi tralala-ul cu liberatea de exprimare (de data asta academica). Wrong. Ei au mancat granturile alea ca sa produca ceva, in speta informatie, iar informatia trebuie produsa nu cum li se tuna lor (pentru asta se pot apuca de poezie), ci cum vrea (sau pricepe) clientul, in cazul de fata pacientul platitor.

[Melania]

Păi CME-urile, în majoritatea lor, sunt sponsorizate de pharma. Dacă ne benoclăm niţel pe medscape, ce vedem? Articole comerciale abea camuflate, cu întrebări CME de genul: "Nu-i aşa că scuipinol scade cu peste 50% rata coropişniţei?". Există un interes clar de a ţine medicii în ignoranţă. Sună paranoic, dar aşa e.

Mdea, medicii stau si inghit ce le spune farma. Pai nu medicii fac studiile, in colaborare cu farma? Cine sta langa bolnav sa noteze daca cobaiul respectiv crapa din cauza pastilelor date de farma sau nu? Si cine semneaza studiul (articolul) pt medicamentul X la sfarsitul lui? Chestia asta cu farma-baba harca si medicul-fat frumos cel prostut nu tine. Medicii sunt obligati sa iasa din ignoranta citind cat mai mult, participand la conferinte, mancand pishcoturi cu confratii etc. Asta-i buna cu 'farma va vrea prosti'. Iar studiile clinice sunt foarte bine controlate, pharma nu poate spune orice tampenii pentru ca isi pierd credibilitatea si asta costa mult mai mult decat vanzarile medicamentului Y. Exista un cod de buna conduita al monitorului de studii clinice, exista controale si presiuni din partea organelor de reglementare in domeniu (fda, emea etc). Parerea mea e ca ignoranta duce la elaborarea de teorii ale conspiratiei. Evident ca farma vrea sa vanda si daca gaseste prosti care sa puna botul din prima e cu atat mai bine pentru ei; asta nu inseamna ca farma minte ci cel mult ar putea exploata ignoranta unor medici pentru ca, nu-i asa prostia se plateste intr-un fel sau altul.

[Phat Skidz]

Mdea, medicii stau si inghit ce le spune farma. Pai nu medicii fac studiile, in colaborare cu farma? Cine sta langa bolnav sa noteze daca cobaiul respectiv crapa din cauza pastilelor date de farma sau nu? Si cine semneaza studiul (articolul) pt medicamentul X la sfarsitul lui? Chestia asta cu farma-baba harca si medicul-fat frumos cel prostut nu tine. Medicii sunt obligati sa iasa din ignoranta citind cat mai mult, participand la conferinte, mancand pishcoturi cu confratii etc. Asta-i buna cu 'farma va vrea prosti'. Iar studiile clinice sunt foarte bine controlate, pharma nu poate spune orice tampenii pentru ca isi pierd credibilitatea si asta costa mult mai mult decat vanzarile medicamentului Y. Exista un cod de buna conduita al monitorului de studii clinice, exista controale si presiuni din partea organelor de reglementare in domeniu (fda, emea etc). Parerea mea e ca ignoranta duce la elaborarea de teorii ale conspiratiei. Evident ca farma vrea sa vanda si daca gaseste prosti care sa puna botul din prima e cu atat mai bine pentru ei; asta nu inseamna ca farma minte ci cel mult ar putea exploata ignoranta unor medici pentru ca, nu-i asa prostia se plateste intr-un fel sau altul.

Buahahahaha, Melania. Deunăzi povesteam pe aici pe undeva cum l-au dibuit pe Schatberg că avea 6 mil. $ acţiuni la firma al cărei medicament îl investiga. Acuma, Charles Nemeroff şi-a dat demisia dupe ce l-au prins că nu a raportat 1.2 mil. $ cadouri de la pharma. Asta e doar din domeniul meu. Nu ştiu cât răsunet au pentru voi numele astea, pentru psihiatrie vorbim de cele mai mari somităţi ale momentului. Lăsînd la o parte corupţia la nivel înalt, sunt curios cum naiba ne putem aştepta ca un studiu să fie impecabil şi etic, atâta timp cât investigatorul e plătit per pacient??? Având în vedere salariile din medicină comparativ cu plăţile din studiile clinice, cum e posibil ca investigatorul să fie absolut nebiasat când ţine pacientul în studiu?

Vrei să-ţi mai fac şi descriere antropologică a ierarhiei din spitale în funcţie de relaţiile cu pharma? O las pe altă dată.

Nu e frate nicio teorie a conspiraţiei, e capitalism brut versus deontologie medicală. Lucrurile astea se întâmplă peste tot, de la România la America. Şi dacă se întâmplă la nivelul ăsta, elementar, cum naiba să nu se întâmple la nivel de educaţie medicală? Se întâmplă bine mersi, măcar că cele mai atrăgătoare evenimente "ştiinţifice", CME, etc., sunt făcute de pharma, cel puţin de unde stau eu, jdămii dă cursuri şi simpozioane "cu puncte", în care ni se prezintă studii frumos cosmetizate dpdv al prezentării. Crezi că tu că vreunul din medicii îmbuibaţi cu pateuri şi sucuri oferite de firmă, se duce acasă şi ia studiul la puricat, folosind metode critice?

[Phat Skidz]

Ce nu scrie în articolul citat de mine mai sus, e că Nemeroff era investigator principal în studii pentru 5 medicamente Glaxo. (Studii făcute cu bani federali). Iar banii neraportaţi tot de la Glaxo erau.

Oricâtă statistică am şti, cum naiba ne apărăm de aşa ceva?

[Melania]

Lăsînd la o parte corupţia la nivel înalt, sunt curios cum naiba ne putem aştepta ca un studiu să fie impecabil şi etic, atâta timp cât investigatorul e plătit per pacient??? Având în vedere salariile din medicină comparativ cu plăţile din studiile clinice, cum e posibil ca investigatorul să fie absolut nebiasat când ţine pacientul în studiu?

Pai "coruptia la nivel inalt" e un termen destul de vag; acceptam implicit ca ea exista deci o lasam la o parte.
Ce intelegi prin "coruptie la nivel inalt"? Pai in primul rand ca investigatorul nu stie unde e placebo si unde e medicamentul asa ca nu risca mare lucru sa fie biasat. Evident ca nu poate fi absolut nebiasat de asta exista protocoale, pentru a scadea biasul. Iar farma isi ia precautiile necesare pentru a nu fi nici ea biased prin angajarea de CRO care deschid studiul independent, inainte de termen pentru a vedea care e situatia. Studiile clinice nu sunt atat de usoare cum s-ar putea crede si exista o gramada de legi si regulamente care trebuie respectate; nu implica faptul ca noi ne facem ca va dam un medicament de ***** iar voi va faceti ca ne dati date ca sa sustina medicamentul. Iarasi, imaginea asta deformata despre studiile clinice cred ca vine din ignoranta.
In al doilea rand e firesc sa fie platit pentru numarul de pacienti din studiu pt ca e munca mai multa pentru a colecta corect toate datele, conform protocolului. Ce ti se pare ne-etic in asta? Daca ar fi ca investigatorul sa lucreze benevol pentru farma nu s-ar mai testa nici un medicament in clinica.

Nu e frate nicio teorie a conspiraţiei, e capitalism brut versus deontologie medicală. Lucrurile astea se întâmplă peste tot, de la România la America. Şi dacă se întâmplă la nivelul ăsta, elementar, cum naiba să nu se întâmple la nivel de educaţie medicală? Se întâmplă bine mersi, măcar că cele mai atrăgătoare evenimente "ştiinţifice", CME, etc., sunt făcute de pharma, cel puţin de unde stau eu, jdămii dă cursuri şi simpozioane "cu puncte", în care ni se prezintă studii frumos cosmetizate dpdv al prezentării. Crezi că tu că vreunul din medicii îmbuibaţi cu pateuri şi sucuri oferite de firmă, se duce acasă şi ia studiul la puricat, folosind metode critice?

Ma iei cu termeni vagi ca deontologia medicala. Ce dreaq e aia? Regulile de GCP se aplica si la coordonatorul studiului din partea firmei, nu numai la medicii si asistentele care colecteaza datele.
Ideea e nu cate pateuri a mancat. Intrebarea e daca medicul respectiv este sau nu profesionist. Faptul ca ai mancat pateuri la o conferinta sponsorizata de farma nu inseamna ca nu trebuie sa privesti critic studiul. Daca nu o faci asta ci tii seama doar de pateuri inseamna ca ai o atitudine ne-profesionala. Si pharma a castigat. Cu ce e de vina farma in toata povestea?
In Romania nu cred ca se intelege notiunea de lobby. Lobby nu este nici ilegal nici imoral, se practica si la case mai mari iar congresele de care zici tu reprezinta lobby, nu te obliga nimeni sa te duci si nu te obliga nimeni sa prescrii medicamentul 'X'.
Iar nea vasile ala al tau de a primit bani de la farma e un fel de ciomu al medicinii romanesti. Ce facem, desfiintam toata medicina din ro doar din pricina unui caz? Se mai intampla cazuri de coruptie dar cred ca e exceptia nu regula.

[Phat Skidz]

Păi ai dreptate: de departe cei mai vinovaţi sunt medicii neprofesionişti. Fără colaborarea lor, nu s-ar putea nimic. Problema e că indiferent cât de profesionit aş fi eu, nu pot să fiu profesionist pentru toată lumea.
Altă chestie: farma nu e obligată să-şi publice studiile negative! Dacă îi iese că un medicament nu prea are efect, sau are, da e advers, poate să vâre frumuşel studiul la sertar şi să tacă chitic. Desigur, nu o fac mereu, pentru că dacă, dupe aia, efectul advers e prea grav, farma dă faliment. Dar poate să o facă, şi chiar a făcut-o, cu medicamentele care nu riscă să te omoare. Cum sunt multe dintre antidepresive. Recent s-a publicat o metaanaliză care inclusese şi date nepublicate, atâtea câte s-au putut aduna, nu multe. Rezultatele: hauliu mamă, cică în depresiile uşoare şi moderate antidepresivele alea nu are efect mai mult ca placebo.