Diazepam in EPA, o alternativa terapeutica in prespital?

[Bogdan R.]

Farmacoterapia E.P.A, in practica de prespital, include de obicei doar nitroglicerina (S.L. si P.E.V) sau nifedipin, diuretice de ansa (furosemid I.V.), uneori inhibitori E.C. (captopril S.L, mai rar enalapril I.V).
Oxigenoterapia 4-10 l/min si pozitia ortopneica, cu picioarele atarnand, sunt esentiale.
Cam aceasta este atitudinea atitudinea medicului de ambulanta in majoritatea cazurilor. Evident, daca apar complicatii, bineinteles trebuie avuta in vedere interventia cu digoxin I.V, dobutamina P.E.V, tratarea tulburarilor de ritm, intubatia oro-traheala si respiratia asistata.

Morfina, drogul de prima intentie in E.P.A., conform majoritatii protocoalelor, nu este (din cate stiu eu), disponibila pe ambulante.

O alternativa, conform http://www.emedicine.com/med/topic1955.htm,
ar fi administrarea de benzodiazepine, cu efect favorabil prin reducerea eliberarii de catecolamine. Se da ca exemplu lorazepamul, in doza de 0,5 mg I.V. Luand in considerare echivalenta 1 mg lorazepam=10 mg diazepam (vezi http://www.benzo.org.uk/ashvtaper.htm ) ar rezulta ca administrarea a jumatate de fiola (adica 5 mg) diazepam I.V. este benefica in E.P.A. Aceasta in ciuda recomandarilor din prospectul diazepamului, unde se mentioneaza la contraindicatii si insuficienta respiratorie acuta (pericol de deprimare a centrilor respiratori).

As dori sa aflu opiniile colegilor care lucreaza in urgente prespitalicesti ( si in unitatile UPU) , referitor la aceasta problema. Ati folosit vreodata diazepam in E.P.A ? Dar midazolam ? Credeti ca exista beneficii evidente, care sa contracareze riscurile utilizarii acestor benzodiazepine?

Multumesc tuturor celor care imi vor raspunde.
Mult succes in activitate!

[dr_dick]

...intreb si eu asa ca un necunoscator care are numai doi ani de experienta practica in urgente (un an UPU si un an ambulanta) tu prietene ai vazut vreodata o ambulanta pe interior?
...nu vreau sa te intreb daca ai vazut vreun bolnav cu EPA ca imi este teama de raspuns.
...prietene Urgentele nu sunt o chestie care se bazeaza pe farmacoterapia Diazepamului.
...O RECOMANDARE...DU-TE SI TU PE LA VREUN SPITAL MAI SERIOS SI ROAGA-I PE BAIETII AIA SA TE LASE SA TE UITI LA CE FAC EI ACOLO SI MAI VORBIM DUPA.
oricum protocolul de tratare a EPA in urgente sau ambulanta este cu totul altu decit ala pe care il banui tu
MULT SUCCES

[Bogdan R.]

Esti tare...dar daca esti asa destept de ce nu imi dai un raspuns la intrebarea pusa?
Ai dat benzodiazepine in EPA ?
Cu ce rezultate? Aceasta era intrebarea.

Multumesc pentru colaborare

[Chingachgook]

dupa cum a raspuns eu cred ca nu a dat

[Melania]

dupa cum a raspuns eu cred ca nu a dat

Dar ce e ala EPA? Si de ce suscita atat interes? Intreb si eu, ca apartinand OAR.

[Bogdan R.]

EPA = edem pulmonar acut.
Suscita interes deoarece e o urgenta de grad 0, cu risc vital si e relativ des intalnit in practica celor ce lucreaza pe ambulanta/SMURD sau in camerele UPU

...dar OAR ce inseamna? Ordinul Arhitectilor din Romania

[Bogdan R.]

Sau OAMMR ?
OAMMR= Ordinul Asistentilor Medicali si Moaselor din Romania

[Melania]

Tu esti chiar inteligent. Intr-adevar, OAR=Ordinul Arhitectilor din Romania.
Si nu e nimic rau in a fi moasa sau asistent medical; nu e cazul meu.

[pc7]

io cre`ca-i mai degraba OCF=ordinul cluonelor de pe forum

[Melania]

Dar ce aveti de vedeti clone peste tot?

[grasshopper]

nu stiu da se ia

[Chingachgook]

si daca e clone ce?
poate au si ele o parere

[grasshopper]

au numa o parere
sh'atat

[danette]

as dori sa raspund si eu colegului pt care farmacoterapia Diazepamului este neimportanta
1.oameni ca tine sincer nu ar trebui sa lucreze in spitale....genul de oameni care cred ca stiu totul..de obicei fac cele mai multe greseli pt ca nu sunt dispusi sa recunoasca cand nu stiu ceva si nu stiu sa invete de la altii sau sa primeasca sfaturi
2.daca urgentele nu sunt ceva care se bazeaza pe farmacoterapia Diazepamului inseamna ca tu ai invatat tratamentele pe de rost fara sa stii unde si ce face X medicament si daca interfera cu alte boli / medicamente care ia pacientul
3.colegul a pus o intrebare foarte pertinenta...care merita un raspuns adecvat
si acu sa raspund si colegului cu intrebarea
se poate folosi Diazepam numai cu mari precautii...scade efortul respirator, pacientul nu mai este fortat sa hiperventileze ca sa poata respira..DAR...scazand efortul..poate sa duca la hipoxie severa si scaderea drastica a respiratiilor pana la stop respiraor...si atunci trebuie sa fii pregatit de intubatie...asa ca mari precautii in folosirea lui...

un coleg lucrator pe UPU

[danette]

si inca un mic P.S....tot pt acel coleg pt care farmacoterapia Diazepamului este neimportanta...
"prietene"..protocolul de tratare EPA chiar cuprinde oxigen, NTG, diuretice....
asa ca sincer eu cred ca "este cu totul altu decit ala pe care il banui tu "....

[vazi]

te rog uita-te al datele postului

as dori sa raspund si eu colegului pt care farmacoterapia Diazepamului este neimportanta
1.oameni ca tine sincer nu ar trebui sa lucreze in spitale....genul de oameni care cred ca stiu totul..de obicei fac cele mai multe greseli pt ca nu sunt dispusi sa recunoasca cand nu stiu ceva si nu stiu sa invete de la altii sau sa primeasca sfaturi
2.daca urgentele nu sunt ceva care se bazeaza pe farmacoterapia Diazepamului inseamna ca tu ai invatat tratamentele pe de rost fara sa stii unde si ce face X medicament si daca interfera cu alte boli / medicamente care ia pacientul
3.colegul a pus o intrebare foarte pertinenta...care merita un raspuns adecvat
si acu sa raspund si colegului cu intrebarea
se poate folosi Diazepam numai cu mari precautii...scade efortul respirator, pacientul nu mai este fortat sa hiperventileze ca sa poata respira..DAR...scazand efortul..poate sa duca la hipoxie severa si scaderea drastica a respiratiilor pana la stop respiraor...si atunci trebuie sa fii pregatit de intubatie...asa ca mari precautii in folosirea lui...

un coleg lucrator pe UPU

se poate folosi Diazepamul cu mare prudenta... cum altfel mai ales ca vb de admin iv.sau vroiai sa zici ceva referito la administrarea oala cu efect max la 4 h parca?... sau la supozitoare
?
???
colegul intreaba daca ai folosit.
colegul intreba daca ai folosit in ambulantza (sti masina aia care face nino-nino?) si nu in UPU.
din ce stiu eu protocolul la EPA in ambulantza ii destul de clar. mai exista varianta la medicina militara. acolo se da frecvent. din alte motive.
parerea mea hic:
tu nu ai folosit diazepam pentru "beneficiul incriminat"pe o masina care face nino-nino... .
tu nu ai raspuns omului.
...oricum din ce stiu eu daca ai timp cu un EPA poti sa dai ce vrei. cauza nenicu...si ca veni vorba numai la cauze cardiace visam cu totii?
tu cum sti de morfina pe ambulanta? eu am "auzit" ca exista insa nu pe toate din motive de securitate.
de venesectie a auzit careva? :

[Doll]

de gramatica limbii române a auzit careva?

[danhia]

nu. nu e justificat.
cu atat mai putin pe ambulanta. rolul ambulantei e sa stabilizeze bolnavul si sa-l aduca la spital la urgenta.unde il mai stabilizeaza putin si-l trimte pt monitorizare si continuarea tratam pe sectia adecvata.
asa mai ramane sa intrebi dc nu cumva tb facute si apendicectomii pe ambulanta dc sunt peritonitice!!!


pe ambulanta nu e indicat sa incepi trat cu altceva decat cu oxigen.si ntg slg.
pt ca atat ntg iv ca sa nu mai zic morfina au risc de hipotensiune si p-orma sa te vad cum corectezi asta, punand perfuzii in masina. in plus nu vrei sa-l supraincarci vol.etc
la un bolnav care repira prost, nu vrei musai sa-i dai ceva sa-l deprimi respirator.
sau te enerveaza ca respira zgomotos??

[d'Arc]

sau te enerveaza ca respira zgomotos??

acest post e foarte deprimant. voi aminti doar ca un pac cu EPA pe care il las sa "respire zgomotos" se va decompensa infiorator de repede (asta pe langa ca saturatia mi se poate prabusi brusc din cauza alveolelor colabate/pline cu lichid care imi scade rezerva de O2 si suprafata de schimb respirator) pentru ca in general respiratia dificila reprezinta un efort respirator crescut, care duce la epuizarea resurselor energetice ale pacientului, in consecinta la acidoza-hipoxie-agitatie-crestere ph arterial si numa bine iaca stop-ul. CPAP (desi aici tre sa fiu atent sa nu fac barotrauma asa ca daca am cu ce fac BiPAP sau intru cu presiuni mai mici pe care le cresc progresiv) si nebulizare se poate efectua si pe ambulanta, iar daca pacientului nu-i place acest gest ii pot da dia cu conditia sa am la mine laringoscop si sonda iot...

oricum in masina se pun perfuzii.

iar ntg de ce sa dai neaparat? in afara de afectiunile cardiace. ar insemna sa tratezi efectul si nu cauza. mai bine dai bzd care scad si anxietatea pacientului, si -ok-efortul respirator - pt care ai oricum protocolul de iot sau stop ca rezerva - dar si producerea de catecolamine care ele insele ridica TA, pe langa ca se descompun in acid vanilmandelic contribuind la cresterea nivelului de acidoza metabolica...

"rolul ambulantei e sa stabilizeze bolnavul si sa-l aduca la spital la urgenta.unde il mai stabilizeaza putin si-l trimite" - fraza anului

[d'Arc]

unde nu mai pui acidoza metabolica si efectele ei... noapte buna

[danette]

daca te uita-i mai bine ..colegul ceruse si parerea celor din UPU...dar mai usor e sa dai altora peste nas decat sa citesti si sa raspunzi la intrebare..si ce conteaza data postarii..cand problema exista inca..
sincer chiar de dozele iv vb..pt ca nu cred k ai timp cu EPA sa dai doze orale..plus la starea pacientului..exact sa inghita ii lipseste...
cat priveste masina aia care face nino nino...nu este dotata cu morfina...nici masinile de interventie...stii alea rosii si frumoase pe care scrie SMURD nu is dotate cu morfina..pt simplul fapt ca NU EXISTA in dotare din motive de siguranta..
tinand cont ca vad zilnic cazuri de EPA si putini din medicii de pe ambulanta se incumeta sa intubeze..exceptie facand medicii de pe masinile smurd...nu se risca sa de-a asa ceva...
si in EPA chiar nu poti da orice...pt k daca e EPA cu IMA de VD..te risti sa-i bagi NTG?..eu zic ca nu...de obicei pe ambulanta se da oxigen...i se pune o linie...daca mai is dotate si cu un ECG functional si is siguri ca nu e IMA de VD..atunci se mai baga si cu NTG si speri ca intelegi ca de administrarea IV vorbesc..
dar cum dai DIA sau orice BZD in EPA non-cardiac..adica in cele din intoxicatii..in care si asa respiratia e deprimata?
si "beneficiul incriminat" e numai unul..pregatirea de intubatie...crede-ma ca am avut destule si am tratat destule EPA..si doar atunci am administrat...

[danette]

si de ce nu incercam ca si colegi ce suntem sa ne dam pareri/ raspunsuri / sa punem probleme in loc sa dai peste nas altuia care vezi doamne ce a intrebat..??

[cog1983]

daca te uita-i mai bine ..colegul ceruse si parerea celor din UPU...dar mai usor e sa dai altora peste nas decat sa citesti si sa raspunzi la intrebare..si ce conteaza data postarii..cand problema exista inca..
sincer chiar de dozele iv vb..pt ca nu cred k ai timp cu EPA sa dai doze orale..plus la starea pacientului..exact sa inghita ii lipseste...
cat priveste masina aia care face nino nino...nu este dotata cu morfina...nici masinile de interventie...stii alea rosii si frumoase pe care scrie SMURD nu is dotate cu morfina..pt simplul fapt ca NU EXISTA in dotare din motive de siguranta..
tinand cont ca vad zilnic cazuri de EPA si putini din medicii de pe ambulanta se incumeta sa intubeze..exceptie facand medicii de pe masinile smurd...nu se risca sa de-a asa ceva...
si in EPA chiar nu poti da orice...pt k daca e EPA cu IMA de VD..te risti sa-i bagi NTG?..eu zic ca nu...de obicei pe ambulanta se da oxigen...i se pune o linie...daca mai is dotate si cu un ECG functional si is siguri ca nu e IMA de VD..atunci se mai baga si cu NTG si speri ca intelegi ca de administrarea IV vorbesc..
dar cum dai DIA sau orice BZD in EPA non-cardiac..adica in cele din intoxicatii..in care si asa respiratia e deprimata?
si "beneficiul incriminat" e numai unul..pregatirea de intubatie...crede-ma ca am avut destule si am tratat destule EPA..si doar atunci am administrat...

Ce-am mai ras! Tu te documentezi cumva de la iRealitatea despre dotarile de pe ambulante sau despre IMA-uri si chestii din astea? Ca asa pare. Pentru informarea ta:
-pe ambulantele de resuscitare si terapie intensiva si mai ales pe SMURD exista Morfina, Fentanyl, Mialgin, Fortral si alte medicamente cu regim special pentru ca exista medici care sa le indice si sa isi asume raspunderea pt ele.
-am administrat eu, cu manuta mea (ca paramedic, ce-i drept, la indicatia medicului din echipaj) Morfina in EPA pe ambulanta
-din cate stiu eu, in prespital tratamentul pt EPA cuprinde: Oxigen, Nitroglicerina iv, Furosemid si eventual Morfina. Daca se suspicioneaza IMA se administreaza si Aspirina
-Diazepam nu am vazut sa se dea in EPA tocmai din motivul ca deprima centrii respiratori. Se prefera alte metode de calmare a pacientului cum ar fi psihoterapia, antialgicele, etc
-EPA=insuficienta ventriculara STANGA acuta, deci unul cu IMA de ventricul drept nu face EPA !!!!

[Calico]

EPA=insuficienta ventriculara STANGA acuta

sper ca-ti dai seama ca semnul "=" e pus total aiurea

[Phat Skidz]

-Diazepam nu am vazut sa se dea in EPA tocmai din motivul ca deprima centrii respiratori. Se prefera alte metode de calmare a pacientului cum ar fi psihoterapia

Cum nene, psihoterapia? Îmi şi imaginez scena:
- Haaaaa, mă sufoc!
- Hmmm, şi cum te simţi din cauza asta?

Şi cum adică, diazepamul cauzează depresie respiratorie, şi morfina nu??? Hauliu mama.
Uite, ăştia la Vancouver cică, dacă pacientul nu e încă internat în ICU, adică e în prespital cum zice autorul topicului, preferă benzodiazepine în loc de morfină în EPA, cred că e proşti, n-a lucrat pe ambulanţe.

Eu nu spun că sunt preferabile benzodiazepinele, nu e meseria mea, dar motivaţia cu depresia respiratorie nu ţine, atâta timp cât îi dai morfină. Poate să nu le dai împreună, sau mai curând benzodiazepinele sunt insuficient de eficace în cazurile astea, nu ştiu, habar n-am. Dar dacă aş avea pacient din ăsta la psihiatrie, unde nu am oxigen, nimica, şi aş fi obligat să-l sedez, io aş da mai curând benzodiazepină. .

[Phat Skidz]

Ia te uită, şi ăştia zic să foloseşti diazepam, midazolam sau lorazepam dacă e nevoie, prespital, după ce corectezi saturaţia. Nu zic nimica de morfină.

[cog1983]

EPA=insuficienta ventriculara STANGA acuta

sper ca-ti dai seama ca semnul "=" e pus total aiurea

Serios? Poate-mi explici unde ai vazut tu insuficienta ventriculara dreapta cu EPA si care e mecanismul prin care se produce...

[cog1983]

Eu nu spun că sunt preferabile benzodiazepinele, nu e meseria mea, dar motivaţia cu depresia respiratorie nu ţine, atâta timp cât îi dai morfină. Poate să nu le dai împreună, sau mai curând benzodiazepinele sunt insuficient de eficace în cazurile astea, nu ştiu, habar n-am. Dar dacă aş avea pacient din ăsta la psihiatrie, unde nu am oxigen, nimica, şi aş fi obligat să-l sedez, io aş da mai curând benzodiazepină. .

Morfina nu i-o dai atata pentru sedare, cat pentru durere, iar benzodiazepinele nu cred ca au efecte analgezice prea puternice. Si eu as prefera totusi sa trimiti pacientul cu EPA intr-un serviciu de urgenta, nu sa-l sedezi...

[Calico]

EPA=insuficienta ventriculara STANGA acuta

sper ca-ti dai seama ca semnul "=" e pus total aiurea

Serios? Poate-mi explici unde ai vazut tu insuficienta ventriculara dreapta cu EPA si care e mecanismul prin care se produce...

Serios. Sau poate-mi explici tu de ce crezi ca insuficienta ventriculara e singura cauza de EPA. Nici macar nu e singura cauza de EPA cardiogen.

[blablaaaa]

oftopic, dia/dormicum in doze f mici se adm inainte de gastroscopie? pentru relaxare, nu altceva.

[Phat Skidz]

Eu nu spun că sunt preferabile benzodiazepinele, nu e meseria mea, dar motivaţia cu depresia respiratorie nu ţine, atâta timp cât îi dai morfină. Poate să nu le dai împreună, sau mai curând benzodiazepinele sunt insuficient de eficace în cazurile astea, nu ştiu, habar n-am. Dar dacă aş avea pacient din ăsta la psihiatrie, unde nu am oxigen, nimica, şi aş fi obligat să-l sedez, io aş da mai curând benzodiazepină. .

Morfina nu i-o dai atata pentru sedare, cat pentru durere, iar benzodiazepinele nu cred ca au efecte analgezice prea puternice. Si eu as prefera totusi sa trimiti pacientul cu EPA intr-un serviciu de urgenta, nu sa-l sedezi...

Mai citeşte o dată: am zis "dacă aş fi obligat să îl sedez". Nu ţin neapărat să o fac. Şi ce te doar în EPA? Agitaţie şi anxietate, înţeleg, e aproape sine qua non, dar care e durerea aşa de mare de necesită morfină? (Nu mă refer la pacientul ventilat, ca acolo din alte motive dai morfină). Chiar nu ştiu, de asta întreb.

[danhia]

morfina creste vasodil , ntg venodil , scazand intoarcerea venoasa si presarcina .d-aia se da. nu pt sedarea pacientului.
in IMA se da pt controlul durerii si pt motivele de mai sus daca are diff in breathing plus bibasal crackles, etc.
Evident e riscant pt ca tb sa ai control asupra BP si sa ai buna monitorizare.
Sunt suprinsa de o fraza de mai sus unde zice ca te apuci sa dai toate dracoveniile in EPA cu suspiciunea ca poate e cauzat de IMA> ori din cate stiu eu orice ambulanta are ECG? defib nu? Ca daca ai unul cu acute DIB, pe ambulanta il pui fuga pe oxigen, ii faci repede un EKG apoi decizi cu ce-l tratezi in functie de ce se intampla.
Mi se pare complet aiuristic sa incepi tratam de EPA inainte de a-i face ekg. Poate are fibrilatie atriala , nah/.sau SVT. sau VT cu mentinere de BP si atunci se schimba tot protocolu'.

Apropos, de trombolizat se trombolizeaza IMA pe ambulanta?

[pc7]

in romanica?

[danhia]

da, pai dc tot intubezi si tratezi epa cu morfina si gtn infusion, mi se pare de bun simt sa trombolizezi un ima.

[Bogdan R.]

Ha, ha, ha...s-a dezgropat topicul asta dupa doi ani...

...si atunci trebuie sa fii pregatit de intubatie...asa ca mari precautii in folosirea lui...

un coleg lucrator pe UPU

Intotdeauna in EPA trebuie sa fii pregatit pentru intubatie...
Dupa ce pacientul e intubat esti scutit de multe griji.

ii pot da dia cu conditia sa am la mine laringoscop si sonda iot...

Orice salvare cu medic are in dotare trusa de intubare.

sincer chiar de dozele iv vb..pt ca nu cred k ai timp cu EPA sa dai doze orale..plus la starea pacientului..exact sa inghita ii lipseste...

Lasa-l, e unii dintre cei ce cred ca EPA se trateaza cu tablete

Morfina nu i-o dai atata pentru sedare, cat pentru durere, iar benzodiazepinele nu cred ca au efecte analgezice prea puternice. Si eu as prefera totusi sa trimiti pacientul cu EPA intr-un serviciu de urgenta, nu sa-l sedezi...

Morfina in EPA se da pentru cu totul altceva, nu pentru durere, unde ai citit asa ceva?

Apropos, de trombolizat se trombolizeaza IMA pe ambulanta?

Acum doi ani Ambulanta Bucuresti incepuse tromboliza prespital cu Metalyse. Era optional, doar medicii care doreau isi luau asa ceva in trusa. Nu mai stiu situatia actuala (sunt plecat din tara din toamna lui 2007) dar nu cred ca alte servicii de ambulanta isi permit un astfel de efort financiar (o doza costa peste 1000 euro).

[cog1983]

In subiect era vorba de EPA cardiogen si in special acela dat de IMA (in care se dau antialgice majore, gen morfina, ca sa ii raspund si lui BogdanR

Morfina in EPA se da pentru cu totul altceva, nu pentru durere, unde ai citit asa ceva?

). Ca nu s-a precizat, e alta problema, dar e subinteles din context... pentru cine intelege. Asa ca discutia cu tipurile de edem pulmonar acut, cum le diagnosticam si cum le tratam nici macar nu isi are rostul...

Farmacoterapia E.P.A, in practica de prespital, include de obicei doar nitroglicerina (S.L. si P.E.V) sau nifedipin, diuretice de ansa (furosemid I.V.), uneori inhibitori E.C. (captopril S.L, mai rar enalapril I.V).
Oxigenoterapia 4-10 l/min si pozitia ortopneica, cu picioarele atarnand, sunt esentiale.
Cam aceasta este atitudinea atitudinea medicului de ambulanta in majoritatea cazurilor. Evident, daca apar complicatii, bineinteles trebuie avuta in vedere interventia cu digoxin I.V, dobutamina P.E.V, tratarea tulburarilor de ritm, intubatia oro-traheala si respiratia asistata.

[ssss]

Imi place topicul. Hazos.

In EPA poti sa-i dai ce vrea muschiul tau, cata vreme stai langa el si stii la ce te uiti si esti si pregatit pentru toate eventualitatile. Hipoventilatia alveolara e pericolul imediat( pe oxigen se presupune ca il ai deja si ca mai si merge), dar daca ala are tahipnee( aparent hiperventilatie) si nu reusesti sa il faci sa respire mai rar si tot ventileaza spatiul mort, poti sa-i dai o morfina si chiar sa adaugi benzo daca ramane agitat. Daca merge, castigi ceva timp pana merge furosemidul ala( care e si el venodilatator initial, pana sa fie diuretic). Daca nu merge, intubezi. Daca crezi ca poti sa-l intubezi, ai grija sa ai back-up( ATI) inainte sa te joci prea mult. Daca ai BIPAP si nu are contraindicatii e o alternativa.

Psihoterapia aia nu e asa de ridicola cum pare, dar nu e nici psihoterapie cum o intelege Vlad. Uneori trebuie sa-i spui destul de raspicat sa taca din gura si sa respire adanc si sa-i tot aduci aminte. Treburile astea se petrec foarte rapid, si primele 30-60 minute sunt critice. Cata vreme e alert, respira relativ adanc si nu foarte repede si ai o pulsoximetrie decenta esti relativ OK, si iti faci timp umbli la enzime, alea.

Daca suspectezi coronarian( ST supra, LBBB nou), atunci mai bine intubat si cateterizat de urgenta, dar asta e alta poveste.

Ce nu inteleg eu sunt supararile si orgoliile si atitudinea" esti prost" din topicul asta. Eu zic sa va calmati putin.

[Phat Skidz]

Nu sunt supărări, nici orgolii, cred, ci aşa apar certurile pe net, pur şi simplu spontan, pentru că sunt mult mai greu de prevenit.

[d'Arc]

Orice salvare cu medic are in dotare trusa de intubare.

bine, nah, eu privesc lucrurile ipotetice mai intai ca si cand n-as avea nimic la mine si abia apoi integrez minunile tehnicii

[d'Arc]

oftopic, dia/dormicum in doze f mici se adm inainte de gastroscopie? pentru relaxare, nu altceva.

da