Ingustarea gaurilor de conjugare - compresie nerv

[b3]

Are cineva idee cum se trateaza urmatorul diagnostic ?

"hipertrofia apofizelor transverse L5. Osteofitoza vertebrala. Ingustare gauri de conjugare L4-L5. Periostaza pe creasta iliaca dr. . Coxoza (?) polar superior bilateral. "

radiologul a zis Diazepam.. dar am auzit ca ar exista si medicamente care "topesc" osteofitele si ceva cu laser care sa largeasca gaurile de conjugare ? Any idea ? Poate cineva pasionat de neurochirurgie stie vreo metoda mai neinvaziva ?

Pacientul are 79 de ani, a fost foarte activ pana pe la 77 de ani (mers zilnic ore intregi, activitati in gospodarie etc. ) cand o operatie de colecist in urma unui icter mecanic l-a determinat s-o "ia mai usor" si a mai redus activitatea, adica iesea zilnic sa ia ziarul si ceva cumparaturi.

[b3]

am gasit ceva despre "laminectomie", dar nu cred ca e pentru asta..

si altceva:
Percutaneous Ventral Decompression for L4-L5 Degenerative Spondylolisthesis in Medically Compromised Elderly Patients: Technical Case Report.
Neurosurgery. 55(2):435, August 2004.
Lee, Ho-Yeon M.D.; Ahn, Yong M.D.; Kim, Dong Yun M.D.; Shin, Song-Woo Ph.D.; Lee, Sang-Ho M.D., Ph.D.
Abstract:
OBJECTIVE AND IMPORTANCE: To evaluate the efficacy of percutaneous ventral decompression for the treatment of elderly and medically compromised patients with degenerative lumbar spondylolisthesis (DLS).

CLINICAL PRESENTATION: We present three cases of elderly and medically compromised patients with DLS. Each patient had one or more of the following disorders: diabetes, hypertension, or congestive heart failure. The mean age of the patients was 74.3 years (range, 66-84 yr). All three patients had compressive central canal stenosis on magnetic resonance imaging at the level of DLS. Their symptoms were bilateral buttock pain, leg pain, and back pain.

TECHNIQUE: Percutaneous ventral decompression without violation of the posterior bony structure was performed under local anesthesia. After the surgery, the symptoms were relieved in all three patients. There was no further progression of spondylolisthesis or neurological complications during the follow-up period.

CONCLUSION: Percutaneous ventral decompression is an alternative method of treating DLS in elderly and medically compromised patients, especially when general anesthesia is not recommended.

Copyright (C) by the Congress of Neurological Surgeons


http://www.neurosurgery-online.com/pt/r ... 31!9001!-1

[Wizzy]

Pacientul acuza vreun simptom? Dureri? Daca da, unde? Alte simptome (senzitive, sau forta musculara diminuata)?
Oricum, ideea ar fi sa mearga in consult la un neurochirurg, mai ales daca are si ceva manifestari clinice.

[b3]

Da, durere pe traiectul nervului, adica fesa dreapta, coapsa dreapta, gamba dreapta, ii amortzesc degetele. Reflexe diminuate spre inexistente pe piciorul drept. Durerea apare doar cand sta in picioare, daca sta pe scaun sau in pat nu. Ciudat e ca daca face miscare il doare dar dupa cateva ore/zilele urmatoare nu, chiar daca sta in picioare chiar daca sta jos, dar daca nu face miscare deloc il doare cand sta in picioare.

[Qvadratus]

Problema se "trateaza" facind-ui mai intii pacientului un RMN de coloana lombara pentru o evaluare corecta (in caz ca isi permite) Evident, daca ar fi sa discutam teorie am incepe sa vorbim si de altele. Cred ca pacientul ar fi bine sa ia legatura cu un medic de Recuperare si sa se dea pe mina lui.

P.S. Si... apropo, nu se trateaza diagnostice, ci pacienti.

[b3]

Indeed Quadratus, ma gandeam ca poate studentii/absolventii stiu ultimele noutati si cunosc vreun tratament pentru asta, doctorii la care s-a dus i-au dat diverse tratamente dar nu prea au efect..

[Wizzy]

Cel mai probabil ultimele noutati le stiu specialistii din domeniu (desi nu intotdeanua si nu toti )... daca n-a fost inca la un neurochirurg eu zic ca acolo ar trebui sa mearga. De acolo poti afla mai multe raspunsuri despre ce se poate face (daca se poate) decat de la studenti sau absolventi. Dupa cum spune Qvadratus, un RMN ar ajuta mult. Insa eu consider ca mai intai ar trebui trecut pe la un neurochirurg si apoi si pe la un medic de recuperare.

[filister]

Sunt si clinici de ortopedie cu specialisti pe coloana.

Teoretic vorbind ar trebui sa ia un tratament medicamentos (antiinflamatorii & miorelaxante +/- antialgice) timp de 5 - 7 zile pana dispar durerile, iar ulterior (sau oarecum concomitent) sa inceapa un program de recuperare = gimnastica medicala cu exercitii specifice pt coloana lombara.

Nu cred ca se pune pb vreunei interventii chir la varsta de 79 ani pt pb date. Iarasi nu stiu daca nu cumva ingustarea gaurilor intervertreb e data de prabusirea discurilor intervertebrale sau de o decompensare musculara.

In concluzie, cum s-a zis mai sus, trebuie un RMN pt a vedea clar situatia locala si apoi consultat un specialist in coloana, mai degraba ortoped sau reumatolog decat neurochir (parerea mea). Dar pb mare in Ro e ca trebuie sa cam stii exact omul la care te duci, nu la plezneala doar pt ca e specialist .

And remember: sedentarismul e cel mai mare dusman pt low back pain. Insa trebuiesc exercitii specifice de col lombara (in special de tip izometric) si nu sala de forta. Si facute zilnic. Chiar in perioadele dureroase pacientul nu trebuie sa se abtina de la activitati zilnice, ci sa pastreze o mobilitate cat de mica, suportabila bineinteles (pana la limita durerii). Si ar mai trebui invatat cum sa doarma, stea pe scaun, ridice greutati etc astfel incat stresul la nivelul coloanei sa fie minim, dar asta la recuperare medicala.

[b3]

Teoretic vorbind ar trebui sa ia un tratament medicamentos (antiinflamatorii & miorelaxante +/- antialgice) timp de 5 - 7 zile pana dispar durerile, iar ulterior (sau oarecum concomitent) sa inceapa un program de recuperare = gimnastica medicala cu exercitii specifice pt coloana lombara.

facut

Nu cred ca se pune pb vreunei interventii chir la varsta de 79 ani pt pb date. Iarasi nu stiu daca nu cumva ingustarea gaurilor intervertreb e data de prabusirea discurilor intervertebrale sau de o decompensare musculara.

nu e, radiografia arata doar osteofite + tasare normala pt varsta pacientului

In concluzie, cum s-a zis mai sus, trebuie un RMN pt a vedea clar situatia locala si apoi consultat un specialist in coloana, mai degraba ortoped sau reumatolog decat neurochir (parerea mea). Dar pb mare in Ro e ca trebuie sa cam stii exact omul la care te duci, nu la plezneala doar pt ca e specialist .

fost la reumatolog(i) si ortoped, primit tratament si facut (bai galvanice, masaj, medicamentos.)

And remember: sedentarismul e cel mai mare dusman pt low back pain. Insa trebuiesc exercitii specifice de col lombara (in special de tip izometric) si nu sala de forta. Si facute zilnic. Chiar in perioadele dureroase pacientul nu trebuie sa se abtina de la activitati zilnice, ci sa pastreze o mobilitate cat de mica, suportabila bineinteles (pana la limita durerii). Si ar mai trebui invatat cum sa doarma, stea pe scaun, ridice greutati etc astfel incat stresul la nivelul coloanei sa fie minim, dar asta la recuperare medicala

nu e sedentar..

eu intrebam strict de largirea gaurilor de conjugare daca stiti ceva, poate vi s-a spus pe la cursuri.. acum durerea in picior a disparut, a mai ramas doar durerea lombara.

[filister]

Ca sa vada exact de ce sunt gaurile intervertebr ingustate e nevoie de RMN (evaluarea discuri, canal vetebral, musculatura etc). Doar pe RX nu se poate pune un dg corect. Din ce spui nu reiese deloc situatia discurilor interveterbr si ar fi putut spune macar si pe Rx 2 vorbe adica se vede daca spatiile intervertebr sunt sau nu normale (desi si Rx depinde unde si cum e facut), egale etc. Situatia musculaturii doar pe RX nu cred ca ti-o poate oferi cineva.

Nu stiu de medicam care sa topeasca osteofite si mai ales asa tintit doar la niv L4 - L5. Nu stiu unde in Ro se pot face interv cu laser gen microdiscectomii, sau alte interv alternative gen Intradiscal Electrothermal Treatment (IDET), Radiofrequency Nerve Destruction. Nici unele nu reprezinta vreun panaceu si uneori sunt doar alternative cu efect mai mult placebo si f scumpe. Si nu iti asigura vindecarea, in lit de spec se zice ca daca nu dispar durerile dupa proceduri se ajunge iara la antiinflam si miorelax .

Daca vrei sa ametim si mai mult discutia, alta faza: durerile lombare au si o componenta psihosociala.

Ce vreau sa spun, te poti baga intr-un hatis in care nu stii si nici nu poti afla ce functioneaza si ce nu.

In concluzie : sa isi faca un RMN si sa mearga sa i-l interpreteze careva care se pricepe. Sa ia medicam pt perioadele dureroase, daca nu se poate altfel. Dar cel mai important e sa faca gimnastica medicala cu specific de coloana lombara (au la clinicile de recuperare exercitiile). Tre ca mm coloanei sa preia din stresul pe vertebre si discuri si astfel se vor mentine cat se mai poate si spatiile intervertebr si gaurile de conj ca sa nu mai irite nervii. Nu conteaza ca NU e sedentar daca nu face ce trebuie pt coloana. Un exemplu teoretic: tre sa evite miscarile de rotatie fortata, flexie si ext fortate la niv coloanei, adica daca joci tenis de camp nu esti sedentar dar e nociv pt situtia cunostintei tale.

P.S. Totusi decizia terapeutica ar trebui sa o ia cineva care s-a ocupat de el si stie si istoricul, ex clinic si paraclinic etc.

[Qvadratus]

Mai, uite, vad ca sunt confuzii destul de mari (exceptie face Filister). In Romania Low back pain este dedomeniul medicului de recuperare. In caz ca se insoteste de deficit motor trece in mina neurochirurgului si in caz ca este nevoie de corectarea unor deformari statice majore ale coloanei, poate ajunge pe mina ortopedului. Deasemeni, daca respectindu-se anumite criterii (se pot face si scoruri, in baza unor punctaje), simptomatologia nu cedeaza si este insotita de disconfort important si de alterarea calitatii vietii, atunci de la medicul de recuperare trece la fel, pe mina neurochirurgului.
Exista fel si fel de metode chirurgicale cu diverse grade de invazivitate, pentru corectia problemelor care tin de conflictul dintre radacinile neurale/ maduva si micromediul osteofibroligamentar inconjurator. La ele se poate apela si mai devreme, respectindu-le riguros indicatiile si contraindicatiile. Cel mai bine este ca cei interesati sa vorbeasca direct cu un neurochirurg dintr-una din clinicile de referinta, intr-o dupamasa cind respectivul este de garda.

Pe de alta parte durerea lombara joasa reprezinta un domeniu cit se poate de complex, incluzind de exemplu fracturi prin insuficienta, fracturi care se vad radiologic numai in anumite incidente si eventual numai un ochi experimentat le poate sesiza. Baza unei asemenea probleme ca cea descrisa mai sus o poate constitui sa zicem, o microfractura prin insuficienta, fie ca este la nivel sacrat, fie ca este o tasare vertebrala, s.a.m.d., conflictul radicular fiind secundar modificarii arhitecturii locale. In aceste conditii, injectia unui ciment in corpul vertebral poate fi o alternativa mai buna decit celelalte.

In tot cazul fara o evaluare corecta si, mai ales, fara recuperare medicala corect facuta e dificil sa obtii rezultate. De la recuperarea medicala se porneste si tot la ea se ajunge, indiferent daca pe drum ai sau nu de-a face cu ortopedul si/ sau neurochirurgul. Medicul reumatolog are ca obiect din tot domeniul vast al durerii lombare joase, doar durerea de tip inflamator, posibilitatile lui terapeutice fiind mult restrinse in comparatie cu cele ale unui medic de recuperare, in cazul afectiunilor degenerative.

[Wizzy]

Imi cer scuze de la inceput pentru post-ul lung.
Fara nici o suparare Qvadratus, dar opinia mea difera de a ta in acest caz. Raspunsurile mele nu s-au referit la "Low back pain" ci la cazul expus de b3. Tu sigur spuneai "P.S. Si... apropo, nu se trateaza diagnostice, ci pacienti." Deci hai sa tratam pacientul, si nu sa generalizam cazul la "low back pain".

Sa o luam cu inceputul:
In primul mesaj b3 nu a prezentat un caz, ci numai o intrebare referitoare la posibilitati de tratament, inclusiv chirurgical (asa-zisul laser): in respectiva problema cred ca neurochirurgii (si probabil si unii ortopezi) pot da raspunsul cel mai bun cu privire la posibilitatile de tratament minim invaziv sau non-invaziv existente la noi in tara.

Apoi s-a expus si cazul -> fiind prezente manifestari senzitive cu un traiect care poate sugera afectarea unei radacini nervoase, cu atat mai mult am considerat utila vizita la un neurochirurg.

Acum ajungem la o alta preconceptie: in general se considera ca daca te duci la chirurg acesta te si baga la operatie. Nu este asa. In cazul de fata mai mult ca sigur pacientul ar fi primit un tratament medicamentos si probabil si indicatia de a vizita si un medic de recuperare, de a face balneofizioterapie si eventual si un RMN pentru a lamuri problemele aratate de Rx (si daca pacientul isi permite...). Probabil acelasi tratament pe care l-a si primit in final, dar diferenta aici este ca pacientul ar fi luat legatura cu un neurochirurg care ar fi stiut de el si evolutia lui, lucru important dupa parerea mea daca evolutia nu ar fi fost pozitiva. De asemenea pacientul ar fi beneficiat de un examen neurologic periferic de specialitate (asta daca neurochirurgul respectiv ar fi constiincios). Si acest fapt mi se pare important, deoarece uneori pot apare deficite motorii fruste neobservate inca de pacient si mai greu observabile de medicii din alte specialitati. Daca acesta ar fi fost cazul cu atat mai mult ar fi fost utila vizita la un specialist pentru cunoasterea exacta a starii initiale si urmarirea evolutiei ulterioare sub tratamentul conservator.
Dar toate acestea nu au fost decat ipoteze care insa ar fi fost utile de urmat in cazul unui pacient cu evolutie nefavorabila (din fericire nu a fost cazul, dar nu ai de unde sa stii care va fi evolutia de la inceput).

Ceea ce vreau sa spun este ca un pacient care are si simptome neurologice ar trebui sa viziteze si un neurochirurg (sau ortoped daca vreti voi, desi...). Daca te duci la chirurg nu inseamna ca te si pune pe masa de operatie, in nici un caz. Daca ar fi fost doar low-back pain fara simptomatologie neurologica, de acord, nu avea ce cauta la chirurg.

Problema varstei: da, varsta poate fi o contraindicatie pentru interventie chirurgicala, dar nu absoluta. Depinde foarte mult si de starea generala a pacientului, de eventualele boli cronice prezente, afectiuni cardiace, pulmonare etc.

De obicei pentru vizita la neurochirurg si inclusiv interventia chirurgicala nu ar trebui sa se astepte sa se ajunga la deficit motor! Se evita ajungerea la deficit motor deoarece odata instalat si dupa ce trece ceva timp se poate ca deficitul sa nu se mai recupereze in totalitate dupa interventia chirurgicala. Daca deficitul e mic se poate trata conservator, dar pacientul trebuie evaluat constant si daca simptomele (inclusiv cele senzitive) nu dispar in ~4 saptamani poate fi indicata interventia chirurgicala. Daca deficitul e mare (sau/si mai apar fi alte tulburari, cum ar fi cele sfincteriene) atunci se poate ajunge la interventie chirurgicala mai repede, chiar in urgenta, pentru ca pacientul sa poata recupera cat mai mult din deficitul motor sau problemele sfincteriene.

Dar inca o data, se poate ajunge la interventie chirurgicala si in absenta deficitului motor, dar in prezenta simptomatologiei dureroase specifice care nu cedeaza dupa tratament conservator timp de cateva saptamani (si bineinteles daca statusul pacientului permite si daca mai are si un RMN sau o mielografie edificatoare de exemplu pentru o HDL/compresie radiculara atunci e destul de clar dupa parerea mea...). (De asemenea problema trebuie sa se datoreze unei afectiuni care sa aibe indicatie de tratament chirurgical.)

Inca o chestie: daca in urma unui tratament de cateva saptamani simptomatologia nu s-a ameliorat (sa zicem ca nici nu a aparut deficit motor, iar pacientul este apt pentru o interventie chirurgicala) si mergi la neurochirurg, probabil vei mai avea de asteptat inca o perioada de cateva saptamani din mai multe motive: neurochirurgului s-ar putea sa considere ca tratamentul conservator care a fost urmat de pacient nu a fost corespunzator si sa-i dea altul, si/sau pur si simplu nu are locuri pe sectie si nereprezentand o urgenta, iar pacientul nefiind luat in evidenta din timp, acesta va fi amanat inca o perioada de timp.


In concluzie ceea ce am vrut sa spun:
- avand in vedere intrebarile initiale despre tratament minim-invaziv/medicamentos consider ca cel mai bine poate ar fi putut raspunde un neurochirurg sau un ortoped specialist pe coloana
- un pacient cu low-back pain si durere pe traiectul unei radacini nervoase NU trebuie sa ajunga la neurochirurg abia cand are deficit motor
- daca mergi in consult la orice chirurg de orice specialitate (cu o problema care este legata de specialitatea respectiva) nu inseamna nici pe departe ca te baga imediat in operatie

In final este bine ca pacientul a avut o evolutie buna, dar din pacate sunt si cazuri care nu au intotdeana o evolutie la fel de buna sub tratament conservator.

Inca o data, scuze pentru mesajul lung si eventualele repetitii din el.

[b3]

Numai nu va certati baieti

Multumesc pentru raspunsuri.

[Qvadratus]

Nu ne certam bre, discutam practica medicala ! Acu' am sa evidentiez ceva care poate s-a ratacit in hatisul celor afirmate de mine.

Deasemeni, daca respectindu-se anumite criterii (se pot face si scoruri, in baza unor punctaje), simptomatologia nu cedeaza si este insotita de disconfort important si de alterarea calitatii vietii, atunci de la medicul de recuperare trece la fel, pe mina neurochirurgului.
.... fel si fel de metode chirurgicale cu diverse grade de invazivitate, ..... La ele se poate apela si mai devreme, respectindu-le riguros indicatiile si contraindicatiile. Cel mai bine este ca cei interesati sa vorbeasca direct cu un neurochirurg dintr-una din clinicile de referinta,......In tot cazul fara o evaluare corecta .....e dificil sa obtii rezultate. .......

Wizzy, eu totusi am facut referire la practica din Romania, pe care intimplator o cunosc. Aici din pacate anumite lucruri nu sunt inca transate si din cauza asta pacientii au de suferit. Teoretic putem discuta si practic in alte tari si pe alte meridiane se utilizeaza tipuri de interventii de decompresie cu invazivitate minima care sunt cit se poate de accesibile economic si cit se poate de indicate in anumite situatii. In Romania povestea e mai complicata. In principiu sunt de acord cu tine, dar in practica exista totusi niste scoringuri pe care le poti face si in baza carora sa poti decide daca trimiti sau nu la neurochirurg. In tot cazul am primit de prea multe ori formulari de genul "pacient fara deficit motor" la consulturile pe care le-am cerut, pentru a nu fi devenit intre timp mai prudent cu solicitarea neurochirurgului.

[b3]

update: durerea se mutase lombar, fesa dreapta si coapsa dreapta, cu amorteala pt scurta durata si rar a gambei si piciorului.

intre timp a facut si un CT dar nu aparuse nimic, un neurolog a zis ca parca ar vedea o hernie dar nu putea spune sigur.

s-a facut si RMN si s-a stabilit ca este o hernie de disc si s-a recomandat consult la neurochirurg. Ar fi dragutz sa fie si in Ro RMN accesibil maselor