Caz clinic foarte interesant!!!!!!!

[bogdanel]

Pacient in varsta de 33 de ani, trimis de la neurologie, vine de urgenta in sectia de chirurgie cu dureri lombare si in fosa iliaca dreapta, greturi, varsaturi si anorexie. Pacientul este febril (38,5), leucocitoza 17200 cmc, Hg= 12,7g/dl, Ht= 32,8%, K seric=2,8mmmol/l. Examenul urologic (clinic, echografic, tuseu rectal) nu deceleaza anomalii. Se decide interventia chirurgicala, practicandu-se apendicectomia clasica (apendicita catarala).


Din APP retinem:
-la 17 ani pacientul e diagnosticat cu reumatism poliarticular cu "blocarea" articulatiilor cotului si genunchilor, pacientul nemaiputandu-se deplasa
-in 2000 pareza de mb inferior stg, precedata de stare febrila prelungita (circa 2 saptamani) si cefalee occipitala. Se practica CT, stabilindu-se diagnosticul de abces cerebral (pacientul nu suferise anterior vreun traumatism) si se instituie tratament medicamentos pe care pacientul nu si-l mai aminteste.
- in 2002 tromboflebita cervicala precedata cu aproximativ o zi de o tumefactie a articulatiei genunchiului. Pacientul este tratat si de atunci pana in prezent i se administreaza SINTROM 1/4 cp /zi.
-in 2004, sub tratamentul cu Sintrom, tromboflebita intregului antebrat drept, precedata cu cateva ore de tumefactie a articulatiei cotului drept.
-stare febrila cu durata de aproximativ 2 saptamani anterior prezentarii.


Postoperator, evolutia pacientului e nefavorabila, durerile lombare persista si se accentueaza, leucocitoza se mentine, atata timp cat pacientul a fost pe sectia de chirurgie(14 zile), in jurul valorii de 17000; valorile Hb si ale Ht scad la 10,2 respectiv 28% la doua zile postoperator si se mentin in jurul acestei valorii pe toata perioada sederii pacientului in sectie(14 zile). Pacientul nu a prezentat epistaxis, melena, rectoragii sau hematurie.Rx cardiopulmonara, de coloana lombara, EKG, echo abdominal nu au aratat nici un fel de modificari patologice. Albumina serica e scazuta (--), alfa1 si alfa2 proteinele crescute (+++), gamma globulinele la limita inferioara, raportul A/G scazut (---). Calcemie, transaminaze, bilirubina directa, fosfataza alcalina, ureea si creatinina serice normale, HIV 1 si 2 negativ.La sumarul de urina albuminurie prezenta, frecvente leucocite si cel epiteliale. Nu s-au lucrat urocultura si hemocultura (vorba aia, suntem in Romania).

Dupa 12 zile de internare pe sectie, pacientul prezinta parestezii la nivelul hemifetei stg,dureri lombare accentuate cu limitarea profunda a miscarilor si diplopie. La consultul neurologic nu sunt semne de focar, iar examenul oftalmologic nu prezinta modificari inafara diplopiei. Se practica de urgenta CT craniu si abdomen care nu evidentiaza modificari patologice, cu exceptia unei densificari a tesutului perirectal (?infiltrare edematoasa)si prezenta unei posibile lame de lichid presacrat.Se efectueaza si echocardiografie care pune in evidenta:

*ingrosarea SIV, apexului, peretelui posterior al VS (12,5 mm)
*perete si sept ventricular cu echostructura neomogena (posibil infiltrat)
*tulburari de relaxare diastolica
*la nivelul valvei mitrale, pe cuspa anterioara, pe fata sa atriala apare o formatiune de echogenitate usor neomogena, rotund ovalara (4/7mm) fara aspect tigrat sau al unei vegetatii.

Din cauza persistentei simptomatologiei neurologice si dureroase, pacientul efectueaza astazi RMN cu substanta de contrast, iar rezultatul il vom afla maine ( se pare totusi ca e vorba de o tromboza in sistemul cerebral). Astazi am reusit sa-l transferam pe pacient la o sectie de boli infectocontagioase (pana azi nu a vrut nici o sectie de medicala sau neurologie sa-l primeasca, motivand ca acest caz nu e de ei).

Cei care credeti ca aveti sugestii in legatura cu diagnosticul acestui pacient va rog sa le postati.

[catamih]

Ce valoare are INR-ul?
Poate face infarcte lacunare.
Abdomenul cum e? ati exclus infarctul mezenteric?

[catamih]

ok...acum am observat ca nu apar modificari la echo abdominal...scuze

[originaltup]

daca aveti facuti timpii de coagulare, ANA, factor cardiolipinic, eventual cistinemia.

[plure]

Dupa istoricul lui cred ca are o trombofilie=tulburare de coagulare ereditara sau dobandita (sindrom antifosfolipidic). O sa le listez aici pe cele pe care le stiu eu:
-deficit de antitrombina III
-deficit de proteina C
-deficit de proteina S
- factorul V Leiden (factor V rezistent la actiunea litica a proteinei C)- cel mai frecvent intalnit, la vreo 5% din populatie
-hiperhomocisteinemie
-sindrom antifosfolipidic

Dupa cum vezi, sunt ceva posibilitati. La Fundeni se pun astfel de diagnostice (desi nici aia nu aveau tot ce le trebuia acum 2 ani).

Trebuie un consult hematologic.

Pana una-alta trebuie sa-l tineti sub heparina pt tromboza de vene cerebrale pe care o are, (e buna si heparina cu masa mica moleculara). Si chiar fara tromboza intracerebrala trebuie heparinat pana poate incepe cu Sintromul.

Banuiesc ca voi i-ati oprit Sintromul inainte de operatie si sper ca v-ati gandit ca postoperator sa incepeti Heparina.

Uite-aici un link pt tratament: http://www.medscape.com/viewarticle/415086_14
Eu atat m-am priceput, mai mult sa raspunda un rezident pe hemato.

[Vic]

1.Formula leucocitara?
2.Indici eritrocitari?(eventual frotiu); A pierdut sange la apendicectomie?
3.Trombocite?
4.Formatiunea de pe mitrala ce poate sa fie inafara de tromb sau vegetatie? (ce parere a emis ecocardiografistul?)

[cebinee]

Da, si eu cred ca bolnavul s-ar putea sa aiba printre bolile de baza o tulburare de coagulare, fie congenitala, fie dobindita, autoimuna. Episodul de apendicita si, mai ales, interventia chirurgicala au precipitat o tromboza venoasa profunda.
Nu se spune nimic despre cit de bine era anticoagulat acasa. Lua Sintrom, dar INR-ul si-l verifica?
Ce INR avea la internare?
Hb si Ht au scazut foarte mult. E posibila o CID?
Nu se specifica nimic de trombocite.
De ce a stat 14 zile pe sectia de chirurgie?

Sa ne tii la curent bogdanel cu ce ati mai aflat.

[bogdanel]

Din pacate in timp ce eram azi in sala a venit nevasta pacientului si a luat interpretarea de la RMN (oricum am vorbit cu ea ca vineri sa-mi dea un telefon si sa-mi spuna care e starea sotului si ce i-au mai facut aia la infectioase- cu toate ca sunt ferm convins ca nu e de ei cazul, dar, ma rog, e mult mai aproape de ei decat de noi, cei de pe chirurgie); oricum am toate sectiunile de la RMN (234) si o sa incerc sa postez cateva maine.
La analizele venite ieri dimineata, ininte ca pacientul sa fie transferat:
- Hg, Ht la 10g/dl, respectiv 28%
- leucocite 12000/cmc (prima data cand au scazut la valoarea asta, dupa aproape 12 zile de aprox. 17000)
- trombocite 495000 cmc (prima data cand depasesc valoarea maxima)
- calcemia 7,2 mg% ( N= 8,4-10,2)
Si acum sa-mi spun si eu parerea despre caz: pe chirurgie fiind, primul gand mi s-a dus catre un sdr. paraneoplazic , dar durata episoadelor de tromboflebita migratorie de 4 ani nu prea rima... (oricum despre abcesul cerebral din 2000 relatat, nu cred ca a fost asa ceva- inclin spre un proces de tromboflebita pe vasele cerebrale), asa ca m-am gandit ori la un sindrom antifosfolipidic (in cadrul unui lupus sistemic?) ori ca e o alta boala hematologica. Febra prelungita m-a facut sa-i sugerez doctorului care mi-e indrumator sa-l trimita la un echocardio, gandindu-ma la o endocardita bacteriana cu posibil emboli in sistemul cerebral.
Referitor la parerea ecografistului, acesta a sugerat o endocardita nonbacteriana Libman-Sacks (ar merge bine cu lupus sistemic cu sindrom antifosfolipidic, nu?).
Maine sper sa stiu si rezultatul de la hemoculturile efectuate la infectioase.
Oricum , mai am cateva nelamuriri:
- de ce pacientul a prezentat continuu dureri lombare puternice?
- pot fi puse aceste dureri in legatura cu densificarea tesutului perirectal gasita la CT?
- ce dracu e aceasta densificare perirectala?
- ce e cu infiltrarea neomogena de la nivelul miocardului?
-pot reprezenta aceste densificari si neomogenitati o amiloidoza? Si daca da, e ea secundara unei boli sistemice sau e primara?

Astept in continuare sugestii.

PS: desi sunt pe chirurgie si stiu ca acest caz e de medicala 100%, faptul ca pacientul are doar 33 de ani ma face sa ma "agit" atat.

[bogdanel]

Am uitat: pacientul isi controla regulat INR-ul la Sp. Babes si era in limite normale. Activitatea protrombinica era scazuta (variind intre 25-60%, N mai mare de 90%)

[plure]

Intr-adevar, lupusul ar putea fi cauza unificatoare: artrita, sindrom fosfolipidic (inca nedemonstrat), endocardita.

Durerile lombare ar putea fi expresia unei tromboze de vena renala, dar ar trebui sa ai si proteinurie, hematurie; e posibil sa nu se vada la CT.

Amiloidoza primara este o "sora" a mielomului multiplu (proliferare plasmocitara - dg prin punctie medulara); se trateaza ca si mielomul cu Melfalan si prednison. Cred ca e prea devreme sa ne gandim la amiloidoza (are macroglosie?; saptamana trecuta am vazut o pacienta cu amiloidoza primara, avea sdr. scleroderma-like).

Amiloidoza secundara poate aparea in unele boli reumatologice (nu stiu daca si in lupus). Am dat un search pe Google si vad ca e uncommon in lupus (sunt si exceptii).

Amiloidoza poate da cardiomiopatie restrictiva (ceea ce pare a avea si pacientul nostru).

Nu stiu daca ti-am raspuns cu ceva. Inca nu prea am avut timp sa caut prin carti, dar o sa o fac maine.

Spui ca INR a fost mereu intre limite normale (banuiesc ca normal pt tratament 2-3); am citit ca in sdr. fosfolipidic trebuie INR pastrat in jurul valorii de 3,5. Deci intre 2 si 3 e insuficient; mi se pare ca lua cam putin sintrom, dar in fine.

[bogdanel]

Din pacate nu pot sa pun imaginile de la RMN, pt ca nu ma lasa cu extensia .bmp. Oricum interpretarea RMN-ului e urmatoarea:
- posibil abces bulbar ( formatiune rotund-ovalara 4/8mm)
- tromboza vena jugulara interna
- tromboza sinus sagital.
Uitandu-ma pe analizele lui din data de 19.02 ALT= 86 (max. 74), gamma GTP= 1,5xN, fosfataza alcalina normala, pacientul afebril ( 36,8 C), sub tratament cu imipenem + genta si 200 mg de HHC. Pacientul nu se mai plange de dureri lombare, vederea i s-a imbunatatit, la fel si mersul (mai are totusi o lipsa de echilibru). Sunt in lucru hemocultura, FAN, limfocite CD3+, CD4+.
Va mai astept cu sugestii. Mersi

[bogdanel]

Din pacate nu pot sa pun imaginile de la RMN, pt ca nu ma lasa cu extensia .bmp. Oricum interpretarea RMN-ului e urmatoarea:
- posibil abces bulbar ( formatiune rotund-ovalara 4/8mm)
- tromboza vena jugulara interna
- tromboza sinus sagital.
Uitandu-ma pe analizele lui din data de 19.02 ALT= 86 (max. 74), gamma GTP= 1,5xN, fosfataza alcalina normala, pacientul afebril ( 36,8 C), sub tratament cu imipenem + genta si 200 mg de HHC. Pacientul nu se mai plange de dureri lombare, vederea i s-a imbunatatit, la fel si mersul (mai are totusi o lipsa de echilibru). Sunt in lucru hemocultura, FAN, limfocite CD3+, CD4+.
Va mai astept cu sugestii. Mersi

[Qvadratus]

Vin si eu acu’ la spartu tirgului (acum am vazut cazul), dar sunt curios daca mai stiti ceva de pacientul respectiv.

Apropo de episodul de la 17 ani, inteleg faptul ca ulterior nu s-a mai repetat, astfel ca a fost unicul episod de artrita. (ce a aparut cu citeva ore inainte de TV nu a fost artrita, a fost chiar debutul TVP).
Eu nu m-as hazarda sa spun ca abcesul cerebral din trecut nu a fost abces ci TV. Terapia difera mult in cele 2 entitati si, cred ca daca s-ar fi apucat sa dea anticoagulare terapeutica in abcesul cerebral sau sa nu dea antibiotice la greu pe motiv ca e o tromboza, l-ar fi facut varza pe individ. Din moment ce dg. a fost atunci de abces cerebral, terapia antibiotica a fost mandatorie, chiar daca s-au asociat si steroizi, sa zicem, si eventual si heparine, asa, in doza profilactica. Daca ar fi fost tromboza, antibioticele nu ar fi dus la imbunatatirea situatiei iar de steroizi, ce sa mai zic. Tot daca ar fi fost un proces vasculitic cu tromboza, dupa oprirea AIS, treaba ar fi explodat mai mult ca sigur. Eu nu as contesta asadar dg. de atunci.

Citeva intrebari: avea hipopotasemie, s-a mai repetat ionograma ?
Cum arata suprarenala dreapta ? (in caz ca s-a uitat cineva la ea)
Un Ex. doppler de artera renala, asa, pentru inceput ?
Un Stansfeld-Web ceva, o proteinurie/ 24 ore (! Hipoalbuminemie), LDH
La CT de abdomen presupun ca nu s-au uitat si in fereastra de os. Eu unul as lua in discutie si o spondilodiscita infectioasa., eventual un proces infectios perivertebral. Presupun ca permanent in toata perioada de internare la voi omul a fost acoperit cu tot felul de antibiotice, nu ? Perinefretic inteleg ca nu s-a vazut nimic. Sunt curios ce ar arata o scintigrama de schelet axial.

Lucrurile rimeaza mai degraba cu o vasculita sistemica (posibila si in cadrul unui LES cu SAFL secundar ) Episoadele febrile recurente urmate de TV ma duc mai degraba cu gindul la o vasculita sistemica per se.
Ma rog, de anticorpi si de-alte de-astea nu cred ca mai e cazul sa intreb, oricum nu era treaba voastra sa-i cautati, pe o sectie de chirurgie

P.S. Pt. Plure. Actualmente la Fundeni fac diverse fara nici o problema

Editat: vad ca a repostat Bodo cu date suplimentare. Apropo, posterior in pleura lui, nimic ?

[Qvadratus]

Intrebari: Relata episoade urticariene recurente, astm, HTA, patologie sinusala, ulceratii genitale, afte orale, uveite ?

Sugerez: Ac anticardiolipina, beta 2 microglobulina, anticoagulant lupic, At III, prot. C, S Lab. de hemostaza si coagulare cu Dr. Uscatescu la Fundeni, daca testele ies negative repetare peste minim 2 sapt (negativare prin consum), cu repetare dupa 6 sapt de la primul rezultat +.
(cred ca acolo se poate spune si ceva despre F V Leyden)
Serologie HVB, HVC (Inst. Cantacuzino, Medicover)

FR, Ac. anti ADN ds, Ac anti Sm, p-ANCA, c-ANCA Inst. Cantacuzino, Medicover)
C', crioglobuline (Inst. Cantacuzino, Medicover)

Desi cele de mai sus arata impresionant merg de fapt pe cautarea acului in carul cu fin, tintind mai mult sectorul arterial.
Parerea mea (contra a ceea ce am recomandat) e ca mai degraba ar putea fi de fapt un Bechcet. (TVP+manif. neurologice+poliartrita migratorie+posibile leziuni la nivel intestinal)

P.S. Eu i-ar revedea si Cava inf. precum si sistemul pericav pe dreapta, suprahepaticele, nu de altceva dar.....

[magdutz]

iar eu vin si mai la spartul targului...bogdanel, eu am LD pe tromboflebita cerebrala...f interesant cazul..imi poti spune la ce spital a fost? se mai stie ceva de pacient?

[doareu]

wow...medicina,macar de v-ati pricepe,dar se pare ca toti(de la rezidenti pana la prof.dr. univ. sunteti...n-am cuvinte)cum e posibil sa nu se depisteze un infarct mezenteric?????????punandu-se diagnostic de ulcer si sa trimiti pacientul acasa fara sa-ti pese????????(acelasi tratament,adica de ulcer, dat de n doctori)...si uite asa murim cu zile in chinuri groaznice.

[originaltup]

daca ai ceva de zis fa-o mai coerent ca nu te pricepe nimeni.

[ssss]

Nu poate, il doare u.

[danhia]

ce s-a mai intamplat cu pacientu?

[Phat Skidz]

Hahaha, ce, crezi că la noi se urmăresc pacienţii câte 3 ani la rând?