intoxicatie cu metale?

[maria_m]

Pacient in jur de 45 de ani internat (psihiatrie) cu Dg Episod depresiv major. E de 6 saptamani pe sectie timp in care am fi putut sa schimbam diagnosticul de 100 de ori. Simptomele au debutat cu aprox 6 luni in urma cu tulburari de concentrare, iritabilitate, cu variatii ale dispozitiei, tulburari de somn. tipul e director adjunct la o corporatie americana (in Munchen) ce se ocupa cu prelucrarea aluminiului (inca nu mi-e foarte clar ce face ca pana acum nu am cerut amanunte). De cand e pe sectie a fost cel putin bizar. A avut zile in care dispozitia a fost foarte proasta si zile in care, zice el, a fost normal. In alte zile s-a intamplat sa nu poata sa-si scrie numele (statea si se uita la foaie). intr-un week-end a plecat invoit acasa si in loc sa ajunga in munchen a ajuns in ingolstadt (cica s-a conversat cu controlorul si a schimbat aiurea trenurile- nu si-a dat seama ca de doua ori a schimbat trenul gresit). in alt week-end nu a stiut sa iasa din gara Munchen. In rest- fara halucinatii
Analizele absolut normale (inclusiv tiroida, serologie sifilis, vit b12), urina de asemenea normala, RMN absolut normal- nici-o atrofie, nimic vascular, nimic. EEG normal- ritm alfa, normal; psiholoaga l-a testat- cica nimic care sa vorbeasca despre dementa. Maine fac punctie lombara.
Din anamneza ce mi-a sarit in ochi (abia azi) este ca in ultimele 6 luni are contact mai mult cu aluminiu.
nu stiu aproape nimic despre intoxicatii. este posibil sa fie totusi o intoxicatie?
aveti ceva idei?

[holliday]

punctie lombara pentru ce? sustractiva? are hidrocefalie cu presiune normala?

intoxicatie cu aluminiu..hmm nu prea am auzit dar poate fi un état confusionnel - delirium (vezi toxice, alcool , droguri, medicamente, etc)
sdr de bournout ca tot e la moda..
dementa frontotemporala

hmm, ce-i drept, pot fi multe cauze.
dar cum nu esti in tara sa fii limitata la analize, baga toata artileria grea...

[Phat Skidz]

Dar cum a intrat în contact cu aluminiu? Că nu e suficient să fi respirat aerul dintr-o încăpere, ar trebui să fie vreo contaminare alimentară, ceva.
De asemenea, toxicitatea e mai ales cronică, mulți ani de zile (la un moment dat se credea că Al ar fi responsabil de b. Alzheimer), dar da, are tropism cerebral. Cică ar trebui totuși să ai și insuficiență renală ca să te îmbolnăvești.

Situația pacientului internat la psihiatrie cu o simptomatologie foarte ciudată, pe care nici psihiatri nici neurologii nu o recunosc ca fiind a lor, e destul de frecventă și căcăcioasă. Pe mine mă băgau în sperieți pacienții ăștia. Rareori descopeream ce au. O vreme, am beneficiat de ajutorul unui neurolog bătrân remarcabil, care ginea dg ciudate și rare doar din clinică. Era o comoară. Un fel de dr House neurolog. Acum a ieșit la pensie.
Ideea e că pot să fie prea multe lucruri. Dacă e ceva organic, o să se precizeze și alte chestii în timp, bineînțeles că nu poți să aștepți să se întâmple alte chestii.

Cu ficatul cum e? Am avut o dată un pacient cu boală Wilson, debut tardiv exclusiv psihiatric. În timp, a făcut și un parkinsonism crunt, inițial au fost înjurați psihiatrii cu neurolepticele lor, apoi au descoperit inelul Keiser-Fleischer.

Apoi: epilepsie temporală. ET poate să aibă EEG normal, ca toate epilepsiile, ar merita EEG repetat, ba chiar încercare de provocare cu deprivare de somn. Nici la RMN obișnuit, din câte știu, poți să nu vezi mare lucru, cică ideal ar fi RMN de înaltă rezoluție, și cu cupe frontale. Ce tratament are? Ar fi interesant de văzut cum reacționează la valproat (chit că poate să-ți strice căutarea diagnosticului). În orice caz, aș evita antipsihotice/neuroleptice deocamdată, și oricum ortotimizant nu-i strică, dacă nu cumva e chiar indicat.

Dacă ar fi pur psihiatric, mă gândesc la tulburare disociativă. Dar ar trebui să fie de excludere.

[danhia]

Foarte interesant, dar pt ca tot veni vb de House , oare lucrurile cele mai frecvente nu sunt ele ...frecvente?
Care e pb cu dg de depresie?Inteleg ca vreti sa excludeti oranicitatea , dar director, pe drumuri, in Germania, familia cum e?

[Phat Skidz]

Păi, omul e într-un spital de psihiatrie, mă gândesc că dacă avea o depresie ca la carte s-ar fi prins medicii de acolo Asta nu înseamnă că nu o avea, dar tabloul lui e atipic, dacă și psihiatrii sunt debusolați. Expresia folosită de maria_m a fost "cel puțin bizar". Depresivul, chiar și cu o pseudodemență proeminentă, nu-ți dă senzația de bizar. Decât dacă are și elemente psihotice proeminente, dar eu nu le văd, din descriere. În plus, nu am dedus nici cam care i-a fost dispoziția (decât că au fost zile când era proastă, alteori labilă - dar nu știu ce înseamnă "proastă" - depresivă, disforică, iritabilă, hipotimie?, sau nu cumva e vorba de neliniște psihomotorie?), nu știu dacă are anhedonie, nimic. Din descriere, proemină dezorientarea.

[maria_m]

[quote="vlad s."]Păi, omul e într-un spital de psihiatrie, mă gândesc că dacă avea o depresie ca la carte s-ar fi prins medicii de acolo Asta nu înseamnă că nu o avea, dar tabloul lui e atipic, dacă și psihiatrii sunt debusolați. Expresia folosită de maria_m a fost "cel puțin bizar". Depresivul, chiar și cu o pseudodemență proeminentă, nu-ți dă senzația de bizar. Decât dacă are și elemente psihotice proeminente, dar eu nu le văd, din descriere. În plus, nu am dedus nici cam care i-a fost dispoziția (decât că au fost zile când era proastă, alteori labilă - dar nu știu ce înseamnă "proastă" - depresivă, disforică, iritabilă, hipotimie?, sau nu cumva e vorba de neliniște psihomotorie?), nu știu dacă are anhedonie, nimic. Din descriere, proemină dezorientarea.[/quote]

intr-adevar la pacientul asta predomina dezorientarea. dispozitia este in special depresiva.
punctia lombara e aproape rutina aici. si pe neuro la fel. am facut intr-un an vreo 250 de punctii. in cazul pacientului asta mai marii sectiei se gandesc ca poate o fi totusi ceva infectios. (in germania in prima linie este eterna si fascinanta borelioza ). dupa experienta pe neuro mie nu-mi prea suna dar na...Bun..avantajul e ca putem vedea cum e tau-protein si beta-amiloid.
ieri dupa-masa pacientul se comporta absolut normal, dispozitia, zicea el, normala. i-am explicat ce si cum cu punctia lombara, a semnat, am facut impreuna programarea pt azi. azi-dimineata la ora stabilita ia pacientul de unde nu-i. aproape 2 ore nu a fost de gasit (e sectie deschisa). intr-un final apare pe sectie. nu si-a adus aminte sub nicio forma ca am discutat ieri, ca a semnat pt punctie si nici nu a putut sa spuna unde a fost in cele doua ore.
am facut totusi punctia. inainte sa fac punctia i-am explicat cum trebuie sa stea. nu a priceput sub nicio forma. i-am aratat si tot nu s-a prins. foarte greu am reusit sa-l punem in pozitie. dupa punctie a zis ca se simte excelent.
Ficat si rinichi absolut in ordine.

[maria_m]

aaa..si l-am intrebat ce face mai exact. firma la care lucreaza se ocupa cu prelucrarea aluminiului prin topire. Mai departe se foloseste nu stiu cum la motoarele de la Formula 1. el e directorul la departamentul tehnic. cam 2 ore pe zi zilnic sta in sala unde se topeste aluminiul- asta face de ca 6 luni, de cand au cumparat de fapt americanii firma. pana acum 6 luni lucra exclusiv in birou. (nu a spus-o explicit dar banuiesc ca a fost cumva "retrogradat"). si si-a renovat intreaga casa in ultimele luni.

[187.92a]

nu, nu este intoxicatie cu metale.
daca este de 6 sapt il tineti acolo eu cred ca nu trebuie sa insistati, mai cereti si alta parere.

[maria_m]

[quote="trident"]nu, nu este intoxicatie cu metale.
daca este de 6 sapt il tineti acolo eu cred ca nu trebuie sa insistati, mai cereti si alta parere.[/quote]

pai nu insistam. ideea asta cu intoxicatia a aparut abia alaltaieri.

[187.92a]

ideea era sa nu insistati daca in 6 saptamani inca bajbaiti.
nu pot decat sa compatimesc pacientul ala. personal gasesc ca fiind o chesgtie extrem de violenta sa vad incercarile acestea de dibuire a bolii pe un forum.

[danhia]

dar dissociative amnesia d-aia nu poate sa aiba?

[maria_m]

[quote="trident"]ideea era sa nu insistati daca in 6 saptamani inca bajbaiti.
nu pot decat sa compatimesc pacientul ala. personal gasesc ca fiind o chesgtie extrem de violenta sa vad incercarile acestea de dibuire a bolii pe un forum.[/quote]

nu e vorba de "dibuire" a bolii pe un forum. oricum nu eu singura stabilesc un diagnostic.
ideile interesante sunt intotdeauna utile, daca nu pt diagnostic, atunci macar pentru cultura mea generala
si eu il compatimesc pe pacient, dar si mai tare pe apartinatori care sunt exasperati.
multumit?

[187.92a]

sincer, nu. cu parere de rau, si da-mi voie sa iti spun, nu vreau doar sa fiu rau asa, gratuit!
inteleg frumusetea unei discutii stiintifice, dar ala este un OM.
inteleg ca nu doar tu te ocupi de pac ala, dar imi este destul de clar din ce spui tu cam cat de bine e tratat; si asta doar din discutia ta. si sincer, ma cam sperie.
eu as fi multumit doar daca pacientul ar primi un diagnostic adecvat si un tratament care sa functioneze.

m-ar interesa cam cat timp aveti de gand sa mai stati si sa va intrebati diverse. Exista un protocol, de tipul "daca nu stim ce are nici dupa 2 luni trimitem pacientul la niste doctori mai mari", sau nu poate fi vorba despre asa ceva?
intreb pt ca nu stiu cum se procedeaza acolo, caci eu personal cred ca daca in 6 sapt nu stiti ce are este putin probabil sa aflati in urmatoarele 12.

[holliday]

de la intoxicatie cu aluminiu, la bola Lyme, nu e decat un pas.

[Phat Skidz]

Trident, ne sfătuim şi noi. OM-ul e la psihiatrie pentru că nu are nimic organic obiectiv, decelabil deocamdată. E bine când lucrurile sunt clare, din păcate medicina nu funcţionează aşa, psihiatria şi mai puţin.

De disociere ziceam şi eu, Danhia.

Deci până la urmă ce tratament are pacientul, acum?

[Iepurita]

A fost in House un episod cu simptomatologie ciudata, se trezea in alte locuri samd. In inal dg era de Encefalita de nu stiu care . Sezonul 1, ep 2.

Dar chiar, aceeasi intrebare ca si Trident o am : daca se exclude ceva psihiatric, nu se trimite la alti specialisti ca la noi?

[187.92a]

nu mi se pare de bun simt ce spuneti voi, reiese ca psihiatria este un capat de drum, unde ajung toti astia cu acuze neobiectivate si unde raman cate 6 saptamani cel putin, timp in care ii mai vine unuia cate o idee "n-o fi de la aluminiu? dar vai, nu l-am intrebat niciodata despre conditiile de munca!! (maaare semn de exclamaj!) pana acum, dar sapt asta daca nu uit, poate il intreb", sau "o fi de la vreo infectie, cine stie...".

mie imi suna a vai de steaua pacientului aluia si ca cel mai bun lucru ar fi sa il trimita la niste medici mai buni, este o sugestie cat se poate de pertinenta.

lasa-ma cu "medicina nu e o stiinta exacta", ca aici replic eu "medicina nu e o bataie de joc si intinderea unui pacient pe zece ani pana ne vine o idee si mai citim in carte". sunt de acord ca in specialitatea X or fi necesare 5 luni pt dgn, dar ideile astea gen Dr House ma sperie pe mine. Medicina NU se face dupa ureche.

eu cred ca trebuia pana acum sa fi exclus deja chestiile astea- cel putin aia cu intoxicatia cu aluminiu: sincer, ma cuprinde asa, o rusine, zau: pai pana sa intrebi pe forumul X nu e mai logic sa te uiti tu si sa exlcuzi, sau macar sa il intrebi pe pacientul ala, asa, stiu si eu... ca si cand ai completa o foaie...

in fine. m-am lamurit eu si cum e cu medicina asta in afara. poate aflam un raspuns pe forumul imed, sa mai salvam sectia oferindu-le un raspuns.
sincer imi este groaza de ce se intampla acolo.

eu nu vad nicio rusine daca spitalul din Craiova trimite la Bucursti, de exemplu, si cred ca am fost destul de clar.

[holliday]

de acord cu trident numai daca venea cu o solutie salvatoare (de exemplu sa lumineze cazul) pentru saracul om.
dar ciudatenii mai exista in medicina, nu trebuie sa fie asa de contrariati cei care sunt obisnuiti cu o singura patologie.

psihiatria e cea mai frumoasa ramura a medicinii. daca o intelegi.

[187.92a]

am oferit o solutie, citeste cu atentie.

[holliday]

am oferit o solutie, citeste cu atentie.

alta decat plimbatul pe la alte specialitati

[187.92a]

da, alta. citeste inca o data, ca scrie limpede.

[maria_m]

poate nu am fost foarte clara - mai ales pentru cine nu are contacte cu psihiatria. la noi pacientii stau mult mai mult timp decat pe alte sectii (pe anumite sectii si 4 luni). se fac tot felul de terapii + psihoterapie, pacientii fac tot felul de cursuri.lucrurile nu merg ca pe chirurgie unde tai, scoti, astepti 2 zile si trimiti pacientul pe alta sectie sau acasa. pe psihiatrie ne intereseaza si ce se intampla dupa aia cu pacientul. ce va face la servici, ce se va intampla mai departe in familie. un alt aspect este ca daca eu trimit acum pacientul acasa, casa de asigurari presupune automat ca e bine mersi si, deci, trebuie sa se intoarca la servici. daca de la mine pleaca cu o depresie mai mult netratata sau, ma rog daca o diagnostichez aiurea, casa nu ii plateste nimic.
si momenan acest pacient nu e capabil sa mearga la servici.
si da, a trecut pe la neurolog iar RMN a fost inca o data analizat de radiolog. rmn-ul e absolut normal, iar neurolog gaseste simptomatologia prea "difuza" ca sa aiba o concluzie relevanta.
Ca si in Romania, si in Germania exista divesre prejudecati legate de pacientii psihiatrici, si nu o data sunt tratati de ceilalti specialisti cu superficialitate.

sa nu-mi spui trident ca in dermatologie toate sunt absolut clare. ca 100% din diagnosticele voastre sunt corecte si ca identificati intotdeauna cauza si tratamentul corect.
medicamentos este in tratament cu citalopram 40 mg

[maria_m]

aaa...si am uitat sa spun ca a fost si in Uniklinik la munchen, si aia l-au trimis acasa dupa doua zile cu dg Depresie. fara absolut niciun tratament. abia dupa aia a venit la noi.
si inca ceva...sunt situatii cand poti sa intrebi pacientii si de o suta de ori ceva si nu spun. asta e...mai ales cand intrebarea vine de la psihiatrii. in plus, nu a fost intrebat de la inceput ce face mai exact cu aluminiul ala pentru ca in primele 2-3 sapt (eu nu eram pe sectie, am venit in spital cand pacientul era deja internat) nu a avut episoadele astea de dezorientare ci numai fluctuatiile de dispozitie- era ba deprsiv, ba iritabil, ba "normal" (cel putin asa sta in acte).

[maria_m]

cand iti vine pe sectie un pacient cu diagnostic de trimitere : " episod depresiv major" crede-ma ca primul lucru la care te gandesti NU e o intoxicatie.

[187.92a]

interesant. va intereseaza ce face pacientul in familie dupa ce pleaca de la voi, cum se reintegreaza etc dar nu va intereseaza cu saptamanile ce face INAINTE de aveni la voi (am inteles ca nu e vina ta, nu te acuzam pe tine de asta). si nu va interesa cum, pentru ca nu era necesar, nu dezvoltase o anumita simptomatologie? daca apar anumite manifestari, reluam anamneza?
uite eu nu inteleg chestiile astea, stiu ca asa se face doar in Dr. House; dupa cum nu inteleg nici scintilatiile astea diagnostice de tipul "o fi de la blugi" aparute la saptamani de la prezentare. bine, nu te gandesti din prima, OK.
dar iei toate cauzele posibile de ce are ala si le analizezi a doua, treia zi, cinspea, nu stiu, dar la 50 de zile mie mi se pare deja cam mult.

dar daca voi spuneti ca asta este specificul specialitatii, atunci probabil ca este in regula -sigur, eu cred ca ar fi in interesul pacientului sa il vada si alti medici din specialitatea voastra, dar probabil daca nu se depasesc cele 4 luni inca nu e cazul.

eu zic ca ar fi misto pt el sa fie trimis undeva unde exista medici mai buni, asta incerc sa spun. sunt sigur ca la voi la nemti lucrurile stau mult mai bine, reglajele sunt mai fine si retelele de trimitere sunt mult mai bine puse la punct, astfel incat daca ai un pacient pe care nu stii sa il rezolvi il poti trimite undeva mai calumea. pe derma in afara exista centre de dermatoscopie, centre de cancere, ma rog, sunt supraspecializati, si la noi incepe sa existe tendinta asta. de asta intreb.

[maria_m]

lucrurile functioneaza mai bine ca la noi dar nu fenomenal. si aici te chinui si te certi si te dai peste cap sa transferi un pacient pe alta sectie. mai ales cu neurologii sau internistii e aproape intotdeauna circ. si in garzi aceeasi poveste. fiecare incearca sa paseze pacientii. daca incerci sa faci programare...dureaza vesnic. la dentist, spre exemplu (am incercat sa fac pt mine programare azi) am capatat un termin abia in decembrie!! apai pana in decembrie imi pun proteza
lucrurile nu-s perfecte nici aici. si aici sunt oameni plictisiti de joburile lor, frustrati, cu n orgolii..

[holliday]

mda, de acord cu trident, trimeteti-l in Elvetia.
recomand UniversitätsSpital Zürich, IntelSpital Bern, , CHUV Lausanne sau HUG Geneve. (le-am luat in ordinea geografica)

[Phat Skidz]

Peste tot în lume e foarte greu să transferi un pacient din psihiatrie în alt serviciu, dacă nu ai argumente foarte clare. Și da, psihiatria este un capăt de linie, din foarte multe motive. În mod normal, un pacient nu ajunge în psihiatrie înainte să fie excluse alte patologii, psihiatrul nu e niciodată în prima linie, nici măcar la cei cu psihoze vechi și cunoscute, că și ei au dreptul să facă AVC. Adesea însă, pacientul e trimis prea devreme la psihiatrie. Și când ceea ce vezi e atipic, începi să te gândești și la chestii non-psihiatrice, deși astea ar fi trebuit excluse înainte ca pacientul să ajungă la psihiatru. Și atunci începe circul, pentru că neurologii/interniștii/drhouseriști NU vor mai vrea să vază un pacient deja ajuns la psihiatrie. Iar în România, tridentule, CU ATÂT MAI PUȚIN.

A propos de pacientul cu Wilson de care ziceam: de vreo 3 ori l-am trimis în consult la neurologie, de unde ne-a fost returnat cu dg de tulburare psihiatrică și spălați-vă cu el pe cap. Până la urmă, neurologul deștept și bătrân de care v-am zis (cu care spitalul nu avea nicio convenție, dar am apelat la el că nu știam ce să mai fac) s-a prins ce avea. În momentul ăla, secția de neuro, în care pacientul mai fusese văzut de 3 ori, a internat pe loc pacientul, iar profesorul de neuro m-a certat, că de ce ținem atâta timp pacientul... Din păcate, medicina suferă de o oarecare schizofrenie cu care nu e ușor să te lupți.

Nu vreți să băgați și un pic de valproat pe lângă citalopram?

[danhia]

Intrebare...cand diagnositicati episod depresiv major...dupa ce criterii va ghidati?
ICD 10, DSM astea? Are suicidalitate, e psihotic?
SI daca il trimiti acasa, sa zicem ameliorat nu poti sa-l urmaresti la clinica?Ca banuiesc ca in Ro nu a ajusn casa sa se astepte sa-i vindeci chair pe toti...sau?

[Phat Skidz]

Stai că nu prea am înțeles întrebarea, decât parțial. Normal că după ICD, DSM, de-astea, că n-avem încotro. Dar cine să aibă suicidalitate sau psihoză, pacientul mariei_m?
Normal că trebuie să vie la control pacientul ca să vezi ce mai e cu el.

[maria_m]

noi lucram dupa icd-10. diagnosticul de internare nu e intotdeauna cel corect. pacientii depresivi ii internam adesea cu "episod major" chiar daca nu il au. daca internez pacientul cu depresie usoara imi sare casa de asigurari in cap si imi spune ca asta se poate rezolva si in ambulatoriu. daca totusi ma lasa sa il internez imi da in cel mai bun caz 2 sapt. in 2 sapt ce sa faci intai cu pacientul? este insuficient. as aca il luam cu episod major si avem la dispozitie aproximativ 6 sapt. daca vrem sa prelungim durata, atunci trebuie sa scriem rapoarte peste rapoarte in care sa justificam de ce tre sa mai stea ala pe sectie.

valproat cica ar fi luat deja, dar nu l-a suportat. pe langa greata si vertij, ar fi fost super pleostit de la valproat.
incep sa cred ca pacientul e usor histeriform. dupa punctia lombara, a aflat tot spitalul cat de super ii merge

[Phat Skidz]

Niște lamotrigină, atunci?

[holliday]

dupa punctia lombara, a aflat tot spitalul cat de super ii merge

i'ati facut testul ala cu 10 suturi in fund?
eu cred ca face expre.

[danhia]

incep sa cred ca pacientul e usor histeriform. dupa punctia lombara, a aflat tot spitalul cat de super ii merge

no si eu zic.
Din cate vad eu lucrati dupa romanian CAS version a ICD-10-ului. Nu-i bai, el sa fie sanatos. La noi , bending the rules se cheama risk assessment ca p-ala poti sa-l umfli cum vrei.

En fin daca are cognitive testing de la psiholog, lets say repetat, fara fluctuatie de constienta, epilepsie cica nu.
Noi cand nu stim ce sa facem ii intrebam pe pacienti ce vor.Multi vor sa plece acasa ......lol

[187.92a]

cred ca pac asta dupa un ac in lomba, dupa ce a trecut la atatica de a deveni intoxicat cu metale (cin l-a pus sa spuna unde lucreaza), dupa ce a primit un pic de valproat, un pic de lamotrigina si probabil un pic de inca niste chestii sa vada poate merge vreuna, dupa ce intr=un final i s-a spus "hai ba ca tu te faci sa te joci cu noi" (cine ar fi crezut ca banii arucnati pe RMN-uri si analize in realitate puteau fi economisiti facand o shmecherie cu un ac si apoi vazand cum se comporta pacientul!!) , dupa toate astea, mare lucru daca mai stie ce vrea

cred ca voi aveti nevoie de ceea ce se numeste protocoale. care sa aiba si iesiri, nu numai intrari. iesiri inclusiv catre centre d excelente

[Phat Skidz]

După ce am luat niște țepe nasoale, nu mă mai opresc la diagnosticul de isterie. Poți să ai isterie și psihoză, isterie și manie (e frecvent), isterie și depresie, isterie și orice tulb. organică.

[DrBigPharma]

cred ca voi aveti nevoie de ceea ce se numeste protocoale.

Cred ca e greu sa respecti un protocol cand n-ai fasha in spital. Altfel sunt de acord cu tine, protocoalele sunt esentiale.
N-ai respectat protocolul, pac la kremenal.
Dar ce mai e un medic care doar aplica niste protocoale? Cred ca Vlad ar fi tot timpul deprimat daca ar tb sa faca medicina dupa protocoale. In definitiv, dr Quinn facea trepanatii cu tirbusonul.

[187.92a]

pai nu am spus ca noua ne-ar trebui protocoale, ci lor, celor de afara
meidcul cel mai bun este cel care respecta cel mai bine protocoalele - cred ca tot vlad zicea
sigur ca se vor aplica niste algoritmi si medicii vor primi calificative functie de cazuri rezolvate, etc, ma rog, niste indicatori. si o sa fie asa: esti inginer- ai atatia bani la asigurare- te tratezi la doctor de nota X, esti bancher ai multi bani te tratezi la medic X+3 ( esti medic ai atatia bani te tratezi la medic nota x-3).
este si asta un sistem, se numeste "pachete de asigurare cu medic inclus" MIPDI medical inssurance package with doctor included
si se va stimula concurenta inte medici: mdeicul meu de familie este medic 3 al tau?> al meu e medic 5.. pai ma mut la al tau..
in fine, sunt obosit si spun tampenii.

[danhia]

ma dispera de fiecare data cand aud de argumentul fashei.
Cum zice careva ca tb protocoale si alte d-stea care ajuta la imbunatatirea practicii medicale cum sare argumentul cu fasha. In cazul de fata, fiind vb de psihiatrie mi se pare de doua ori mai enervant.
Deh, toate necazurile de la fasha se trag,altfel noroc ca facem punctii lombare, avem laborator care sa faca analize rare, MRI cat cuprinde, psihologi la discretie, numai fasha lipsea si din care cauza nimic nu merge pe sectie.!

[DrBigPharma]

Vrei nu vrei, tot nu e fasha in spital.